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            【摘要】：2014年，美國將超過17%的GDP用于醫療服務，這一比例遠超其他發達國家。其人均醫療支出也已超過9000美元。但是高昂的醫療服務支出并沒有給美國人民帶來更高的健康水準，相反其表現遠差于其他發達國家。本文將簡介美國醫療服務支出及健康水準的現狀，并分析高度市場化的保險供給為何會導致高昂的健康支出。目前醫療體制改革也是國內熱點話題之一，美國的現狀或許可以讓我們重新審視“醫療市場化”這一命題。若無特殊說明，本文數據均來自世界銀行數據庫（World Bank Database）。

一．美國的醫療支出及結果

美國高昂的醫療支出水平一直困擾著美國社會。如何降低醫療支出一直是美國政界和新聞界一個重要的討論話題。美國的醫療支出水平到底有多高？下圖提供了一個簡單的國際比較。 

可以看出，美國的醫療支出占比遠遠超過幾個代表性國家。1995，美國的醫療服務支出占比就已經達到了13%以上。英國和日本支出占比還不及7%，智利為5.1%，而中國僅有3.5%。到2014年，美國這一數據增至17.1%，依舊遠遠超出日本10.2%的水平。考慮到美國較高的人均收入水平，醫療服務支出在GDP中的高占比也反映在人均醫療服務支出中。

從圖中可以非常明顯的看出，美國的人均醫療支出水平從1995年開始有了急劇的增長，從3788美元增至2014年的9402美元。相比之下，1995年日本的人均醫療支出為2844美元，到2014年也不過3700美元。智利的人均醫療支出從266美元增至1137美元，而中國從21美元漲至420美元。美國在醫療方面的投入可謂一騎絕塵[注1]。但是這一高昂的醫療成本并沒有給美國人帶來更高的健康水平。

人均預期壽命可以大體反映一個國家的平均健康水準。1995年，筆者列舉的五個國家的人均預期壽命分別為：日本79.54歲；聯合王國76.84歲；美國75.62歲；智利74.83歲；中國69.93歲。2000年，智利的人均預期壽命超過美國。到2014年，這五個國家的人均預期壽命分別為：日本83.59歲；智利81.50歲；聯合王國81.06歲；美國78.94歲；中國75.78歲。通過人均預期壽命的簡單比較，就可以看出美國的醫療服務質量遠遠沒有達到其人均收入和人均醫療服務支出應有的水平。在許多其他常見健康指標上（例如嬰兒出生死亡率，孕婦死亡率等），美國的表現都要差于其他發達國家，甚至一些中等收入國家。作為“人類燈塔”的美國竟然在健康方面做的如此之差，這不得不引起我們的思考。

二．市場化的保險供給體系與高昂的醫療費用

美國醫療服務體系的一個特點是發達的醫療保險市場。同其他發達國家普遍采用“單一支付人”模式（指政府作為醫療保險的唯一供應者來償付所有醫療服務成本）相比，依賴于市場的美國保險模式至少從兩個層面上造成了高昂的醫療服務成本。

首先，美國保險市場趨于高度競爭化，同醫療服務供應方相比，其議價能力偏低。掌握著議價權的醫院等機構有能力、也有意愿向保險公司索要高昂的醫療服務價格。根據阿羅[1]的觀點，醫療市場中非市場機構的存在（例如發放執照等）就在于克服患者同醫生之間的信息不對稱問題。患者對于自己身體狀況的判斷遠遠比不上醫生，所以必須依靠醫生的診斷。這就意味著醫生有能力通過專業技能欺騙患者，獲得更多收益。由于美國政府對醫療服務價格并沒有明確的價格管制，這就進一步導致了醫院方面在議價當中的優勢。還有學者提出[2]，高度競爭性的保險市場在醫療服務供給方會刺激高成本的R&D（研究和發展）投入，用以研發新技術和治療方面，而在服務需求方，患者會不斷要求保險公司將最新技術納入保險范圍。這就形成了一個自我加強的過程，以高額R&D投資為特征的技術變化路徑極大地提高了醫療服務的成本。

除此之外，一個典型的美國醫院或者健康中心，往往要面對數以百計的不同私人保險。每一種保險都有不同的賠付政策和費用。醫院自身難以處理如此繁多的保險信息，因此產生了專門處理這種信息的第三方機構。醫院（或其他醫療供應方），私人保險以及第三方機構之間產生了非常復雜的聯系，同時也產生了巨量的行政費用[3]。根據估算，2010年，美國醫院成本的25.3%由行政成本構成，而在加拿大，此比例僅有12.42%[4]。一位經濟學家感慨道：“當我觀察美國的醫療服務系統時，我看到了怪獸一樣的復雜行政體系，一個有著成千上萬不同支付者和支付方式的奇怪混合體，而這種差別對社會并沒有好處···。[5]”

美國醫療服務體系的另外一個特點是議價方式采用“回溯式議價”（retrospective payment），也就是說，在美國醫院就診，任何治療過程都沒有明確的價格。所有的價格都是患者接受治療后，由其保險公司與醫院之間討價還價決定。結合私人保險相對弱勢的議價能力，“回溯式議價”造成了一個非常有趣的現象：一方面，針對相同的治療或產品，美國私人保險支付的平均價格要高于其他發達國家；另一方面，美國私人保險個體支付的價格可以有非常大的差異。根據Reinhardt提供的數據，2009年在法國施行冠狀動脈搭橋手術的價格為16325美元，相同的手術在德國是27237美元。而在美國，最低的價格是37793美元，平均價格是59770美元，最貴的價格高達126182美元！可以看到，由于保險公司議價能力的不同，即使是同一種手術，價格差別可以高達幾倍。

總結來說，由于美國醫療保險的高度競爭性，導致了保險公司議價能力偏弱。這一方面造成醫療服務供應者可以索要高價，另一方面塑造了一個有著高額行政費用的醫療服務體系。

三．醫療服務市場化的其他影響

雖然美國為了利潤的私立醫院（private for-profit hospital）并沒有占到大多數，但是由于其支付系統高度市場化（高度市場化的保險市場），政府對醫療服務總體管制較少，因此整體而言，美國的醫療服務比較偏向于市場化。這就造成了幾個問題。

第一，和其他發達國家相比，保險覆蓋率偏低，低收入人群難以負擔保險的成本。保險公司為了利潤，也不愿意接受具有高風險的人群。根據報告數據[6]，2014年，被保險覆蓋到的美國人群達到88.5%（公共和私人保險總和）。和2009年相比，公共保險份額從26.4%上升至34.5%，而私人保險所占份額保持在54%左右。相比之下，其他OECD國家的保險覆蓋率大多接近100%，也即全民醫保。美國相對較低的保險覆蓋率造成了非常惡劣的影響。許多美國窮人只可能在病痛威脅到生命時才能得到救治。這也就不難理解為何美國的人均預期壽命低于絕大多數OECD國家。

第二，高昂的醫療成本并沒有讓美國人享用到更多的醫療資源。根據OECD數據庫[7]提供的健康數據，2014年，美國每千人護士數量為11.16，并沒有明顯差別于其他發達國家。而2014年平均醫院床位（每千人）為2.89（也就是說每1000人享用2.89個醫院床位），處于OECD國家中的較低水平。當然還有其他大量數據說明美國的人均醫療資源相對其收入和醫療成本來說，是極低的。

第三，新自由主義改革以來，美國曾經繁榮的中產階級逐漸衰落。雖然勞動生產率不斷提高，但是實際工資停滯不前。這一切都反映在美國日益嚴重的收入分配不平等問題中。而市場化的醫療服務同惡化的收入分配聯手，造成了美國底層人民缺乏必要生活品和醫療的困境。

四．討論

自新中國建立以來，我國在健康方面取得的成就可以用奇跡來形容。但是最近幾年以來，惡化的醫患矛盾、低覆蓋率的醫療保險體系、相對于收入水平來說較高的醫療成本等一系列問題將醫療體系改革推到了風口浪尖。通過本文的簡單回顧，我們可以看到高度市場化的醫療體系是行不通的。美國人民支付了如此高昂的醫療成本，卻只獲得極低效的醫療服務。醫療服務市場內的巨大信息不對稱，只會導致市場失靈。

回到國內的問題，實際上醫療市場化早已開始。90年代在電線桿上張貼專治性病小廣告的莆田系私人醫院今天已經變為了控制著電視，網絡等一系列傳媒的巨大毒瘤。2016年的魏則西事件正是這一問題的最好注腳。若想魏則西的悲劇不再重演，中國醫療體系就不能向著完全市場化的方向改革。至少已有的人類經驗表明，單一支付人系統（也就是政府扮演保險的付款方，并對醫療市場進行管制）可能是更有效的協調支付與醫療服務供給的制度。當然，這絕不意味著我們要完全復制一些國家的經驗。發達國家的醫療服務普遍存在著預約周期長，等待時間長等問題，這恰恰是我國目前醫療系統的優勢所在。但是也確實存在著對醫生過度壓榨等一系列問題。不過具體的細節制度討論已經超出了本文的范圍。

總而言之，醫療服務這個涉及億萬人生死的大問題，絕對不可能簡簡單單通過市場化改革就能解決。美國已經在這方面提供了非常好的反面教材。

[注1]：2014年人均健康支出超過9000美元的還有蘇黎世等國家。但是這些國家的人均收入水平要遠遠高于美國，所以其醫療服務支出占GDP的比重為11%-12%左右，并沒有美國這般夸張。因此并沒有將這幾個國家列入討論之中。

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參考文獻

[1] K. J.Arrow, Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care, The American Economic Review, Vol.53(5): 941-973, 1963.

[2] B. A.Weisbrod, The Health Care Quadrilemma: An Essay on Technological Change,Insurance, Quality of Care, and Cost Containment, Journal of Economic Literature, Vol. 29(2):523-552, 1991.

[3] Uwe Reinhardt,Divide Et Impera: Protecting the Growth of Health Care Incomes (Costs), Health Economics, 21: 41-54, 2012.

[4] D. U. Himmelstein,et al., A comparison of hospital administrative costs in eight nations: US costs exceed all others by far, Health Affairs, 33, no.9: 1586-1594,2014.

[5] H. J.Aaron, The cost of health care administration in the United States and Canada----Questionable answers to a questionable question, The New England Journal of Medicine, 349: 801-803, 2003.

[6] Healthat a Glance 2015, http://www.keepeek.com/Digital-Asset-Management/oecd/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2015_health_glance-2015-en#page123

[7] http://stats.oecd.org/index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT#