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不是嚇唬你！再這樣下去，人類或面臨無藥可用

點擊：  作者：記者    來源：微信公眾號“光明日報”  發(fā)布時間:2016-08-28 10:08:10

 

         日常生活中，不少人把抗菌藥當(dāng)成消炎藥放在家中常備，只要有感冒發(fā)燒就自己吃幾粒。然而，抗菌藥物濫用所導(dǎo)致的耐藥問題日漸突出，以輸液為例，據(jù)統(tǒng)計，國際上每年每人輸液的平均水平是2.5到3.3瓶，而我國則變成8瓶。抗生素濫用導(dǎo)致的耐藥問題，可能在未來，讓我們無藥可用。

就在近日，應(yīng)對抗生素濫用問題已經(jīng)正式上升為國家行動計劃。國家衛(wèi)生計生委、發(fā)改委、教育部等14部委日前聯(lián)合印發(fā)《遏制細(xì)菌耐藥國家行動計劃（2016——2020年）》：按照計劃，到2020年，所有零售藥店都將“憑處方”銷售抗菌藥物。

《行動計劃》提出了到2020年我國在新藥研發(fā)、憑處方購藥等6個方面的具體指標(biāo)。

1、到2020年，爭取研發(fā)上市全新抗菌藥物1到2個，新型診斷儀器設(shè)備和試劑5到10項。

2、零售藥店憑處方銷售抗菌藥物的比例基本達(dá)到全覆蓋。

3、省內(nèi)憑獸醫(yī)處方銷售抗菌藥物的比例到50%。

4、健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)、動物源抗菌藥物應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，建立醫(yī)療養(yǎng)殖領(lǐng)域的抗菌藥物應(yīng)用和細(xì)菌耐藥控制評價體系。全國二級以上醫(yī)院基本建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要耐藥菌增長率得到有效控制。

5、人獸共用抗菌藥物或易產(chǎn)生交叉耐藥性的抗菌藥物作為動物促生長應(yīng)用逐步退出。

6、對全國醫(yī)務(wù)人員、養(yǎng)殖一線獸醫(yī)和養(yǎng)殖業(yè)從業(yè)人員完成抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，實施中小學(xué)抗菌藥物合理應(yīng)用科普等。

1抗菌藥物濫用致耐藥   未來人類或無藥可用

我國是抗菌藥物的生產(chǎn)和使用大國。由于新型抗菌藥物研發(fā)能力不足、藥店無處方銷售抗菌藥物、醫(yī)療和養(yǎng)殖領(lǐng)域不合理應(yīng)用抗菌藥物、制藥企業(yè)廢棄物排放不達(dá)標(biāo)、群眾合理用藥意識不強(qiáng)等多種因素，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥問題日益突出。

安徽省細(xì)菌耐藥性監(jiān)測中心主任李家斌：例如大葉性肺炎，以前用青霉素對它敏感有效，現(xiàn)在隨著青霉素的廣泛應(yīng)用，有的人已造成了耐藥，用青霉素就沒有效果，殺不死這種病原體。

細(xì)菌耐藥，這已經(jīng)是全球公共健康領(lǐng)域共同面對的一項重大挑戰(zhàn)。抗菌藥物濫用是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的重要原因。當(dāng)某種抗菌藥物使用量一年內(nèi)大幅增加，這一年這種抗菌藥物針對的細(xì)菌抗藥性也會隨之增強(qiáng)。因此，抗菌藥物濫用導(dǎo)致未來人類無藥可用絕非危言聳聽。

專家表示，耐藥性的發(fā)展速度驚人，可能只需要一年時間，但是要恢復(fù)它的敏感性，可能需要十年甚至更長的時間。隨著耐藥菌的日漸增多，就會出現(xiàn)更多臨床治療困難，死亡率高的細(xì)菌。除了耐藥，抗菌藥物耐藥還有毒副作用、過敏、二次感染等危害。

2  世衛(wèi)組織預(yù)測，到2050年   濫用抗生素每年致1000萬人死亡

世衛(wèi)組織今年5月發(fā)表文章呼吁應(yīng)對全球耐藥感染問題，并指出到2050年抗菌藥物濫用導(dǎo)致的耐藥每年會造成1000萬人死亡，造成100萬億美元的經(jīng)濟(jì)損失。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院教授肖永紅：過去各地靠管理層監(jiān)管和醫(yī)患雙方自覺降低抗菌藥物濫用效果并不理想，今年以來安徽、浙江、江蘇、江西已明確出臺對門診輸液的限制性措施，直至全面取消。還有不少省份、地市以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在逐步明確限制門診輸液的政策，目前看取得了一定效果。

3  抗生素使用  公眾仍存認(rèn)識誤區(qū)

“能吃藥不打針；能打針不輸液。”這是世界衛(wèi)生組織確定的合理用藥的原則。然而在日常生活中，公眾對于抗菌性藥物的使用，存在不少誤區(qū)，比如拿抗菌性藥物當(dāng)消炎藥、當(dāng)感冒藥用。

普通感冒的病原體有200多種，全都是病毒，只有0.5%-2%的普通感冒可能繼發(fā)細(xì)菌感染。常見的抗生素誤區(qū)包括：

誤區(qū)一：抗生素=消炎藥

消炎藥是針對炎癥的，而抗生素僅適用于細(xì)菌引起的炎癥，對由病毒引起的炎癥無效。日常生活中經(jīng)常發(fā)生的局部軟組織紅腫、疼痛、過敏反應(yīng)引起的接觸性皮炎、藥物皮炎以及病毒引起的炎癥等，都不應(yīng)使用抗生素來接受治療。

誤區(qū)二：新的抗生素比老的好

每種抗生素優(yōu)劣各不相同，要因病、因人選擇。有的老藥藥效比較穩(wěn)定，不良反應(yīng)明確；新抗生素的誕生是因為老抗生素發(fā)生了耐藥。如果老抗生素有療效，應(yīng)使用老抗生素。

誤區(qū)三：頻繁更換抗生素

頻繁更換藥物，不僅傷身而且容易使細(xì)菌產(chǎn)生耐抗性。如果使用某種抗生素療效暫時不好，首先應(yīng)當(dāng)考慮用藥時間不足。

肖永紅表示，其實，抗菌性藥物，也就是抗生素僅僅適用于細(xì)菌引起的炎癥，對由病毒引起的炎癥無效。

在使用抗生素之前，一定先問自己四個問題

一問：所得疾病與細(xì)菌感染有無關(guān)系？

許多疼痛、腹瀉很可能不是由細(xì)菌引起的問題，使用抗生素不僅不能緩解癥狀，還可能增大藥物副作用發(fā)生的幾率。

二問：必須要使用抗生素嗎？

很多人一出現(xiàn)感冒發(fā)熱的癥狀就去輸液，抱著“打一針抗生素好得快”心態(tài)的人并不少見。其實發(fā)熱，不到38.5℃時可以先采取物理降溫方法，如溫水擦浴等。

三問：是否針對性地服用藥物？

一些人有家中常備一兩種抗生素的習(xí)慣，不論出現(xiàn)了哪種感染都用這兩種抗生素。即使明確了自身的癥狀是由細(xì)菌感染發(fā)熱引起的，不同種的抗生素針對的疾病也不同。

四問：用藥后身體是否出現(xiàn)不適？

遵照醫(yī)囑使用了合適的抗生素時，應(yīng)當(dāng)注意自己是否出現(xiàn)了以往沒有的癥狀。如果出現(xiàn)了較為嚴(yán)重或者藥物說明書中上并未標(biāo)注的癥狀，應(yīng)當(dāng)及時咨詢醫(yī)生，明確是否是由于藥物引起的，并根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)停藥或換藥。

延伸閱讀：

一個華裔美國醫(yī)生的住院親歷：一場小手術(shù)帶來意想不到的痛苦和反思

本文經(jīng)授權(quán)轉(zhuǎn)自公眾號“有槽”（Dr-Venting）

我在美國做神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生近20年了，帶醫(yī)學(xué)生、定期給醫(yī)學(xué)院三年級學(xué)生上臨床核心課程、帶住院醫(yī)也14年了。但自己住院、手術(shù)、甚至連用抗生素治療平生還是第一回。

1  4次腸鏡“不能結(jié)論”

BJH醫(yī)院外觀。攝影：王明濤醫(yī)生

八年前我第一次接受腸鏡普查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了直腸“平滑肌瘤”，約1.5公分。病理確認(rèn)。按建議5年后復(fù)檢，臨床結(jié)論沒變化。兩個月前復(fù)查，換了個胃腸科醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)肌瘤大小為3公分，也就是說增大了，且臨床印象為胃腸道間質(zhì)瘤，但病理未見異常。

于是，這第二個胃腸科醫(yī)生又將我轉(zhuǎn)診至另一家醫(yī)院看第三位專科醫(yī)生，我因此去做了腸鏡超聲，報告為囊性包塊，臨床印象不像間質(zhì)瘤，但病理見幾個不典型細(xì)胞，可疑惡性但不確認(rèn)。病理送梅奧診所(Mayo Clinic)征詢第二意見，結(jié)論同上，不能結(jié)論。建議：進(jìn)一步活檢。（順便說一句，光是這次檢查費用就達(dá)到 $13319.81，折扣額$5482.43, 還有$7000多的儀器費等，自己掏腰包約為$1200，剩余部分保險支付。相比之下，我在自己工作的單位做腸鏡，自付部分只有$200不到。）

進(jìn)一步活檢？我已經(jīng)做了4次腸鏡了。按美國標(biāo)準(zhǔn)50歲開始初檢，無事10年一次，我把別人到80歲時才要做的第四次都做了。我決定干脆切掉，再活檢，這樣總不會再“不能結(jié)論”了吧！反正包塊長大了，有臨床下墜感癥狀總不是好事。

作為醫(yī)生，一年有約$2.6萬的4口之家保費（之前從來未用過），個人自付額今年漲了近15%，是$6850。我的醫(yī)保可轉(zhuǎn)診的上級醫(yī)院包括這幾個選項：1) 梅奧診所（今年全美排名第一醫(yī)院，6小時車程，飛機(jī)2小時，加上候機(jī)、安檢、租車也差不多）；2) 芝加哥大學(xué)醫(yī)院（2.5小時車程）；3) BJH醫(yī)院（全稱為Barnes-Jewish Hospital，是圣路易斯華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院的教學(xué)醫(yī)院，今年全美排名第11，2.5小時車程）。我所住的伊利諾依州香檳市還有一家醫(yī)院可選，不過因其位列全美最貴Top 10醫(yī)院之一，且排期甚遠(yuǎn)，所以沒太認(rèn)真考慮。最后我選了BJH作為手術(shù)醫(yī)院。

上網(wǎng)查看一下陣容，我決定請結(jié)直腸主任Matthew G. Mutch醫(yī)生作為主刀醫(yī)生，打電話留言。當(dāng)晚他回電，我簡單介紹病情后他即決定次日由其助理安排。一周左右后，我先做了盆腔MRI帶造影的檢查，同日下午初診、讀MRI、完成了術(shù)前常規(guī)化驗和信息采集，決定十余天后做擇期手術(shù)。預(yù)計手術(shù)次日即可出院。

8月3日我如期赴約手術(shù)。1小時手術(shù)一切順利。5小時后起床散歩。在圣路易斯做醫(yī)生的李惠霖博士恰是我在蘇州醫(yī)學(xué)院77級的校友，他專程帶來鮮花探視，真是雪中送炭！

2  實習(xí)生手太生

BJH醫(yī)院的內(nèi)部設(shè)計。攝影：王明濤醫(yī)生

8月4日，術(shù)后第一天，我在微博記錄當(dāng)時情況：

早餐，今日原本預(yù)計出院。

凌晨被住院醫(yī)生(剛剛畢業(yè)34天！）在沒有高年資住院醫(yī)帶著的情況下折騰插導(dǎo)尿管，估計不妙，出不了院。遂寫下打油詩一首：

“病人不好當(dāng)，導(dǎo)尿如上刑。手術(shù)未感痛，全麻是先行。小鬼全當(dāng)家，查房胡亂行。插管PGY1（即畢業(yè)后第一年），用藥不個性。手術(shù)一只頂，旁的不好評。”

醫(yī)生做病人時，雖然醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工全一口一個Dr. Wang，其實心里還是不歡迎的。尤其手術(shù)后遇到的全是住院醫(yī)生，畢業(yè)后剛剛實習(xí)了才一個多月就來給我插導(dǎo)尿管，真是折磨。不過自己剛開始也是這么過來的，只好鼓勵大膽放心地插，兩個晚上搗鼓了三次痛不堪言，也得忍著。后來才知，他沒有用利多卡因麻醉劑在表面上先麻一下，直接就插了。

住院醫(yī)們，尤其外科，白人天下，個個英俊帥氣，自認(rèn)天之驕子，又在名院如Barnes Jewish Hospital。我對他們所下的醫(yī)囑提出異議，很可能被認(rèn)為是“依從性不好”，不夠配合。但我還是要求停止Neurotin（加巴噴丁）、Flomax（坦洛新）和持續(xù)靜脈泵入嗎啡，請護(hù)士大量補液擴(kuò)容。理由很簡單：我的血壓僅80/45mmHg。坦洛新為alpha受體阻滯劑，副作用就是血壓下降，加巴噴丁及嗎啡為中樞神經(jīng)作用劑, 可以使人昏昏沉沉，使體位變化引起明顯血壓變化。洋人受得了，亞裔就相當(dāng)敏感。在我叫停這些藥，又據(jù)理力爭大量補液后，血壓今晨升至112/68。我真的懷疑，如果這些藥照單全收，我可能得休克、并發(fā)癥……。

太太功不可沒，護(hù)理這頭監(jiān)督嚴(yán)格，每天進(jìn)出量、尿量、導(dǎo)尿管不暢都是通過計算發(fā)現(xiàn)的。到底也是在美國著名醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室干過很多年，是個很有經(jīng)驗的注冊護(hù)士。

3  持續(xù)發(fā)燒

幸虧有保險，否則這次看病可就慘了。

8月4日：

又發(fā)燒了，昨晚已經(jīng)行血培養(yǎng)抽了20毫升一側(cè)，共兩側(cè)。結(jié)果仍然未出來，抗生素就是不用，只用泰諾。人一發(fā)燒，精神就萎了。今天又出不了院了。

8月5日，術(shù)后第二天：

發(fā)燒進(jìn)入第三天，且越來越高、長。就靠泰諾壓著。三天就給了一顆復(fù)方磺胺。兩次床上胸部X光檢查示肺炎表現(xiàn)。趕緊上阿奇霉素啊！這幫住院醫(yī)死等血培養(yǎng)結(jié)果。不可以經(jīng)驗性下藥，等血培養(yǎng)、菌敏培養(yǎng)出來再調(diào)整？機(jī)械啊！也不請會診。快被他們弄死了！一天幾次巨冷幾身大汗（泰諾起的作用）。今天還能出院嗎？這可是BJH! 好在老同學(xué)李惠霖醫(yī)生又送水果來了，心情頓好！知道什么是“他鄉(xiāng)遇故知”了吧？

8月6日，術(shù)后第三天：

2顆泰諾后出了一身汗，體溫下去后即起坐、拍背，就差刮痧了。在起廊里扶著空鹽水掛瓶柱走路增加肺活量。走廊上碰到做手術(shù)一助的總住院醫(yī)師、畢業(yè)第一年住院醫(yī)及一個學(xué)生。我好好地說道了一通。9點整，主刀Mutch教授親自來討論，同意上靜脈左氧氟沙星。但愿，從此止住發(fā)燒。

8月7日，術(shù)后第四天：

“好死不如賴活”。平生首次住院的我卻說，“好死勝過賴活”。在左氧氟沙星250毫克靜脈滴注一天 (500毫克/天都不給）后，發(fā)燒消停。

總算出院了！體會：再好的醫(yī)院也不是人呆的好地方！沒事千萬別去。

手術(shù)加多出來的檢查，再加5天住院及治療（幾顆泰諾、布洛芬、1顆復(fù)方磺胺、左氧氟沙星250毫克靜脈滴注，加上每天通便藥。藥占比忽略不計），估算下來幾十萬甚至上百萬美元收費應(yīng)該不出奇。帳單還沒來呢。

反正我個人今年肯定已經(jīng)達(dá)到醫(yī)保$6850/年的自付額度了。其他部分保險公司應(yīng)該根據(jù)合同折扣跟醫(yī)院結(jié)算的，但不會照單全付。這樣算下來，今年我家的實付保險為$2.6萬加$6850=$32850。沒有保險可能就慘了。

但是，真正的富人、以及Medicare/Medicaid覆蓋人群——即65歲以上老人、65歲以下殘疾人、終末期腎衰竭病人、貧困病人——根本不必?fù)?dān)心，因為Medicaid不必有自費部分。苦的是辛苦工作的廣大中產(chǎn)階級。不少甚至因此破產(chǎn)。

4出院后續(xù)

8月8日，術(shù)后第五天：

美國大醫(yī)生還是不錯的。一大早，我去鍛煉，沒有收到電話，他留了條語音留言。 “Just wanted to check in and see how you are doing.  Tried to call and will call again later.”（我只是想了解下你的情況。電話沒通，我晚些時候再打過來。）人家畢竟是美國結(jié)直腸科最好的醫(yī)生之一。要知道，在美國, 醫(yī)生是不給病人電話號碼的，我自己也是一樣。

今天是美國周一。早上外科醫(yī)生很忙的，他百忙中還留意著我。我很感動、感謝！他是個好醫(yī)生。

5思考

王明濤醫(yī)生（右二）和他在2014年帶過的醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)。

通過這次住院，我自己對美國的醫(yī)院有了新的認(rèn)識，也進(jìn)行了新的思考。

1. 為什么一個簡單手術(shù)之后發(fā)生了這么多問題？術(shù)后病人的“標(biāo)準(zhǔn)流程”VS“個體化治療”，哪個更好？還是兩者兼顧更好？

2. 為什么在全美頂級大學(xué)醫(yī)院，主要由住院醫(yī)生在一線做術(shù)后觀察、處理，主治醫(yī)生只是遙控，而不是由主刀主治醫(yī)生自己來？

3. 為什么抗生素如此難開？對病人到底是好是壞？

4. 為什么低年資住院醫(yī)缺乏高年資住院傳幫帶？缺乏主治醫(yī)生現(xiàn)場指導(dǎo)？其背后原因是什么？

5. 為什么美國排名第11位的BJH在病房罕見主治醫(yī)生“親臨現(xiàn)場”？他們在哪？

6. 為什么血壓掉到了80/45mmHg左右時，仍然得不到及時處理？

7. 中國人赴美看病自己應(yīng)該注意什么？

8. 這對國內(nèi)醫(yī)改及住院醫(yī)生培養(yǎng)有什么啟發(fā)？

9. 醫(yī)生應(yīng)先看病人還是看檢查結(jié)果后才做臨床處理判斷？

10. ??

現(xiàn)在，我更深切地體會到病人生病、住院時絕對是弱者，身心俱疲，甚至掙扎在死亡線上。醫(yī)生的一個笑臉、一個關(guān)懷，會給病人帶來多少活下去的希望！盡管醫(yī)學(xué)尚離完美甚遠(yuǎn)，絕大多數(shù)病尤其內(nèi)科病是緩解而已。醫(yī)生盡到醫(yī)生的職責(zé)，病人作為病人自己盡力，這就足夠了。

對醫(yī)生、對病人不要苛求，更不要無意義地對目前尚毫無希望的疾病非得戰(zhàn)斗到底。有時遠(yuǎn)行可能更好。因為最后沒有區(qū)別。

前面我說過，我的性格是“好死勝過賴活”。生、死，本來就是自然；有來就有去。早晩而已。生命的意義不主要是長短，而是自己為社會做了點什么。

你知道嗎？作為病人，叫一聲醫(yī)生有多沉重？

你知道嗎？作為醫(yī)生，多是幫助、極少治愈。你問“能治愈嗎”？那對醫(yī)生是一個多沉重的問題？

愿醫(yī)生病人更加互相尊重、理解。

愿世界更加美好、和諧。

給中國病人的一些提醒

若有選擇，生病千萬別在7-8月?lián)衿谧≡海驗槿切率肿≡横t(yī)，也就是剛剛從學(xué)校出來、或者剛剛結(jié)束第一年住院學(xué)習(xí)。只要有的選，可以將擇期手術(shù)盡量選擇靠后一點。

一般來說，診斷明確的還是在本地看為好。因為主治自己查房、中間環(huán)節(jié)少。醫(yī)患關(guān)系長期且穩(wěn)定。

相對而言，名大學(xué)醫(yī)院，住院后往往是小鬼當(dāng)家。即住院醫(yī)在一線，主治與病人的中間環(huán)節(jié)太多。美國的經(jīng)濟(jì)不景氣，聯(lián)邦每年削減$500億，時間長達(dá)10年，商業(yè)醫(yī)保相隨減少付費。大學(xué)主治醫(yī)生必須在醫(yī)院外的診所看更多病人才能維持穩(wěn)定收入，因而影響醫(yī)院臨床教學(xué)。當(dāng)然，這只是個人經(jīng)歷與淺析，可能是管中窺豹。

作者簡介：王明濤醫(yī)生是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，美國伊利諾依大學(xué)厄巴那-香檳分校醫(yī)學(xué)院臨床副教授，神經(jīng)內(nèi)科副主任。他的新浪微博賬號為@美國王明濤醫(yī)生。