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委員們建議 ：提升縣級公立醫院醫療服務能力

點擊：  作者：綜合    來源：昆侖策研究院編發  發布時間:2016-03-14 08:49:46

 

 

 

　　【編者按】長期以來，看病難和看病貴一直被認為是中國醫療服務體系中的痼疾。中國的醫改已經進行7年了，在每年的兩會上都是熱點，但是民眾還是在說著看病難、看病貴這樣的問題。今年的政府工作報告中提出，“協調推進醫療、醫保、醫藥聯動改革”“基本公共衛生服務經費財政補助從人均40元提高到45元，促進醫療資源向基層和農村流動”。“十二五”期間，我國醫改取得了巨大成就，尤其是基層醫療水平得到很大提升。不過，當前的基層醫療仍然存在水平薄弱、人才不足、資金短缺等問題，如何破解“看病貴、看病難”問題，改革的任務仍然十分艱巨。

 

　　習近平總書記這樣說：

 

　　中國政府堅持以人為本、執政為民，把維護人民健康權益放在重要位置。我們將迎難而上，進一步深化醫藥衛生體制改革，探索醫改這一世界性難題的中國式解決辦法，著力解決人民群眾看病難、看病貴，基本醫療衛生資源均衡配置等問題，致力于實現到2020年人人享有基本醫療衛生服務的目標，不斷推進全面建設小康社會進程。

　　——2013年8月20日，習近平會見世界衛生組織總干事陳馮富珍時強調

 

　　看病難在哪里、貴在哪里？

 

　　“看病難”可分為兩種。第一是“絕對性”看病難，是由于醫療資源絕對不足無法滿足基本醫療衛生服務需求的“看病難”，這往往發生在我國中西部經濟落后、交通不便、地廣人稀的偏遠農村地區。第二是“相對性”看病難，是指由于優質醫療資源相對于居民需求的不足，造成患者去大醫院看專家“難”。突出表現為許多人看小傷小病也涌到大醫院，大醫院人滿為患。

 

　　 “看病貴”也有幾種：第一是“個人主觀感受的‘貴’”。患者認為看病就醫所花的錢超過了自己的預期，或者覺得所花醫療費不是“物有所值”。第二是“家庭無力支付的‘貴’”，就是看病就醫總花費超過了家庭支付能力，造成“因病致貧和因病返貧”，其實質是疾病的經濟負擔過重而缺乏有效的社會醫療保障問題。第三是“社會無法承受的‘貴’”。從社會發展角度看，全社會醫療費用的總水平有一種不斷增長且增速居高不下的趨勢，但如果不能有效控制，當它超過了整個社會的承受能力時，就會影響經濟社會的可持續發展。

 

　　看病難、看病貴病因是什么？

　　六點原因

　　——物價指數長期走高，人們感覺醫療費用上升過快。醫療費用也受物價指數的影響，如果除去物價指數的因素，人們對醫療費用增長的感覺就沒那么強烈。

 

　　——醫學技術進步帶來的醫療費用增長。新的診療設備要消耗更多的物質資源，還要由技術高超的醫務人員提供，由此帶來醫療服務成本的快速大幅度增長，這是不可避免的合理增長。

 

　　——疾病模式轉變引發醫療費用增長。隨著工業化、城市化、人口老齡化進程不斷加速，我國居民面臨傳染性疾病和慢性病雙重負擔，慢性病就意味著長期治療、終身服藥、費用高昂。

 

　　——政策“雙刃劍”。如，建立基本醫療保險制度將大大減輕人民群眾的疾病負擔，但不可否認，它還會刺激參保者多吃藥、吃貴藥、小病大治等問題，從而使社會醫療總費用增加而不是減少。

 

　　——患者的醫藥衛生服務消費具有被動性，容易產生“看病難看病貴”的抱怨。

 

　　——醫療服務體系、保障體系和藥品生產保障體系不完善，長期存在的體制、機制和結構性矛盾，以及管理的不足和曾經的失誤，是群眾看病就醫問題的主要原因。如醫藥衛生資源總量不足且配置不合理，基層衛生服務體系薄弱，醫療保障制度不完善，公立醫院公益性質淡化，藥品和醫用器材生產流通秩序混亂、價格虛高等。

 

　　兩組二元悖論

 

　　看病難、看病貴源自醫療體系內生的兩組二元悖論。第一，一方面，中國急劇老齡化和慢病高發導致醫療費用快速上升，使得廣覆蓋和保基本的政府醫保體系有著強烈的控費壓力。另一方面，中國醫療自費占比過高，在缺乏商業保險共擔風險的前提下，基本醫療保障遠遠不足。第二，一方面，醫療費用的快速上升主要是因為醫藥不分和大醫院的大規模擴張導致分級診療無法展開。另一方面，在醫生收入得到明顯提高前，醫藥徹底分開很難真正展開，而醫生收入的提高勢必對醫保造成支付壓力。同時，基層醫療體系的發展天生面臨多重制約，在其自身能力得到恢復之前很難獲得病人的信任，也無法承擔起分流的作用。前一組悖論導致了看病貴，后一組導致了看病難。

 

　　破解“看病難、看病貴”國務院做了9件大事

 

　　2015年以來，國務院接連出臺了推進分級診療、全面實施大病保險、促進社會辦醫、加強鄉村醫生隊伍建設等多項重要政策。

 

　　1、藥品集中采購，合理降低藥價

 

　　《意見》按照市場在資源配置中起決定性作用和更好發揮政府作用的總要求，借鑒國際藥品采購通行做法，充分吸收基本藥物采購經驗，圍繞“招什么、怎么招，怎么配送，怎么結算，如何監管”等關鍵環節，提出了一系列有針對性的具體措施：一是放管結合，根據藥品供應保障情況實行分類采購，對不同藥品分別采取雙信封制公開招標采購、談判采購、醫院直接采購、定點生產等方式，調動藥品生產企業積極性，增強醫院參與度。二是改進藥款結算方式。明確藥款結算時限，強化合同約束。鼓勵藥品生產企業與醫院直接結算藥品貨款，與配送企業結算配送費用，進一步減少中間環節。三是加強藥品配送管理。強化生產企業主體責任，確保藥品配送及時到位，重點保障偏遠、交通不便地區藥品供應配送，鼓勵各地結合實際探索縣鄉村一體化配送。四是規范采購平臺建設。拓展省級藥品集中采購平臺功能，推動藥品采購編碼標準化，實現藥品采購數據共享和互聯互通。五是強化綜合監督管理。全面推進信息公開，確保藥品采購各環節在陽光下運行，嚴格執行誠信記錄和市場清退制度，嚴肅查處醫院和藥品生產經營企業違法違規行為。

　　——2015年2月28日《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》

 

　　2、加強鄉村醫生隊伍建設

 

　　圍繞鄉村醫生隊伍建設的主要目標，《意見》提出了針對性的政策措施：一是明確功能任務。鄉村醫生主要負責向農村居民提供公共衛生和基本醫療服務，并承擔衛生計生行政部門委托的其他工作，原則上按照每千服務人口不少于1名的標準配備鄉村醫生。二是加強執業管理。嚴格鄉村醫生執業準入，加強鄉村醫生執業管理和服務質量監管，規范開展考核。三是優化學歷結構。面向村衛生室免費定向培養3年制中、高職醫學生，支持在崗鄉村醫生進入中、高等醫學院校接受學歷教育，各地可選派具有執業醫師或執業助理醫師資格的優秀鄉村醫生到省、市級醫院接受免費培訓。四是提高崗位吸引力。同等條件下，鄉鎮衛生院優先聘用獲得執業助理醫師及以上資格的鄉村醫生，鼓勵開展鄉村一體化管理試點，規范開展崗位培訓。五是轉變服務模式。探索實施鄉村醫生與農村居民的簽約服務，并按規定收取費用;建立鄉村全科執業助理醫師制度。六是保障合理收入。落實鄉村醫生多渠道補償政策，2014年和2015年農村地區新增的人均5元基本公共衛生服務補助資金，以政府購買服務的方式全部用于鄉村醫生，今后繼續重點傾斜;對艱苦邊遠地區鄉村醫生加大補助力度。七是建立健全養老和退出政策。完善鄉村醫生養老政策，提高養老待遇，同步建立退出機制。八是改善工作條件和執業環境。采取公建民營、政府補助等方式，支持村衛生室建設和設備購置，建立鄉村醫生執業風險化解機制。

　　——2015年3月23日《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》

 

　　3、完善醫療救助制度

 

　　《意見》提出，各地要科學測算資金需求，加大財政投入，省級和地市級財政應加大對本行政區域內經濟困難地區的資金補助力度，中央財政在分配補助資金時加大對地方各級財政籌資情況的考核力度。做到醫療救助與相關信息管理平臺互聯互享、公開透明，健全“一站式”即時結算。明確定點醫療機構的責任義務和服務規范，防控不合理醫療行為和費用，對不按規定提供救助服務的要終止協議、取消資格并依法追責。落實有關財稅優惠、費用減免等政策，支持、引導社會力量參與醫療救助；搭建信息共享平臺，及時提供救助需求信息，為社會力量參與醫療救助創造條件、提供便利，形成工作合力。

　　——2015年4月30日《國務院辦公廳轉發民政部等部門關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見的通知》

 

　　4、改革縣級公立醫院，努力讓群眾就地就醫

 

　　《意見》提出9方面31條改革任務：一是優化縣域醫療資源配置。明確縣級公立醫院功能定位、床位規模、建設標準和設備配置標準，落實支持和引導社會資本辦醫政策。二是改革管理體制。建立統一高效、權責一致的政府辦醫體制，落實縣級公立醫院獨立法人地位和經營管理自主權，建立科學的績效考核制度，健全內部管理制度。三是建立縣級公立醫院運行新機制。破除以藥補醫機制，理順醫療服務價格，落實政府投入責任。四是完善藥品供應保障制度。降低藥品和高值醫用耗材費用，加強藥品配送管理和藥品采購全過程監管。五是改革醫保支付制度。深化醫保支付方式改革，充分發揮各類醫療保險對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約作用。六是建立符合行業特點的人事薪酬制度。完善編制管理辦法和醫務人員評價制度。七是加強縣級公立醫院能力建設和信息化建設。八是加強上下聯動。推動醫療資源集約化配置，建立上下聯動的分工協作機制，推動建立分級診療制度。九是強化服務監管。嚴格控制醫藥費用不合理增長。

　　——2015年5月8日《國務院辦公廳關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》

 

　　5、改革城市公立醫院，破解“以藥養醫、看病扎堆”

 

　　《意見》主要內容包括9個方面30條，重點任務包括7個方面：一是改革公立醫院管理體制。建立高效的政府辦醫體制，落實公立醫院自主權，建立以公益性為導向的考核評價機制，加強精細化管理，完善多方監管機制。二是建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制。破除以藥補醫機制，降低藥品和醫用耗材費用，理順醫療服務價格，落實政府投入責任。三是強化醫保支付和監控作用。深化醫保支付方式改革，逐步提高保障績效。四是建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度。深化編制人事制度改革，合理確定醫務人員薪酬水平，強化醫務人員績效考核。五是構建各類醫療機構協同發展的服務體系。優化城市公立醫院規劃布局，推進社會力量參與公立醫院改革，強化分工協作機制，加強人才隊伍培養和提升服務能力。六是推動建立分級診療制度。構建分級診療服務模式，完善相應的醫保政策。七是加快推進醫療衛生信息化建設。加強區域醫療衛生信息平臺建設，推進醫療信息系統建設與應用。

　　——2015年5月17日《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》

 

　　 6、促進社會辦醫，滿足多樣化看病需求

 

　　《措施》主要內容包括4個方面。一是進一步放寬準入。清理規范醫療機構審批事項，公開區域醫療資源規劃，減少運營審批限制，控制公立醫院規模。二是拓寬投融資渠道。加強財政資金扶持，豐富籌資渠道，優化融資政策。三是促進資源流動和共享。促進大型設備共建共享，推進醫師多點執業，加強業務合作。四是優化發展環境。落實醫療機構稅收政策，將社會辦醫納入醫保定點范圍，提升臨床水平和學術地位，規范收費政策，完善監管機制，營造良好氛圍。

　　——2015年6月15日 《國務院辦公廳印發關于促進社會辦醫加快發展若干政策措施的通知》

 

　　7、加快推進城鄉居民大病保險制度建設

 

　　《意見》提出，2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群，大病患者看病就醫負擔有效減輕;到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮托底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障的公平性得到顯著提升。

　　——2015年8月2日 《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》

 

　　8、推進分級診療制度建設

 

　　《意見》明確了兩大方面工作舉措：一方面，以強基層為重點完善分級診療服務體系。主要采取6項措施：一是明確城市二、三級醫院、縣級醫院、基層醫療衛生機構以及慢性病醫療機構等各級各類醫療機構功能定位。二是加強基層醫療衛生人才隊伍建設，實現城鄉每萬名居民有2-3名合格的全科醫生，發揮全科醫生的居民健康“守門人”作用。三是通過組建醫療聯合體、對口支援、醫師多點執業、鼓勵開辦個體診所等多種形式，提升基層醫療衛生服務能力。四是全面提升縣級公立醫院綜合能力，加強縣級公立醫院臨床專科建設，縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣。五是整合并開放二級以上醫院檢查檢驗等資源，推動區域資源共享。六是加快推進醫療衛生信息化建設，促進跨地域、跨機構就診信息共享。

　　——2015年9月11日 《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》

 

　　9、推進醫療衛生與養老服務相結合

 

　　《意見》提出，到2020年，符合國情的醫養結合體制機制和政策法規體系基本建立，醫療衛生和養老服務資源實現有序共享，覆蓋城鄉、規模適宜、功能合理、綜合連續的醫養結合服務網絡基本形成，基層醫療衛生機構為居家老年人提供上門服務的能力明顯提升。所有醫療機構開設為老年人提供掛號、就醫等便利服務的綠色通道，所有養老機構能夠以不同形式為入住老年人提供醫療衛生服務，基本適應老年人健康養老服務需求。

　　——2015年11月20日《國務院辦公廳轉發衛生計生委等部門關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見的通知》

 

　　來聽聽今年兩會怎么說

 

　　衛計委出招 ▏三個政策關鍵詞破解“看病難、看病貴”

 

　　十二屆全國人大四次會議新聞中心記者會上，國國家衛生和計劃生育委員會的官員回答“如何解決看病難、看病貴”的表述中，捕捉到三個政策關鍵詞。

 

　　——“多點執業”

 

　　醫師多點執業是指符合條件的執業醫師在衛生行政部門注冊后，受聘在兩個以上醫療機構執業的行為。“多點執業目前已經從部分地區和城市的試點推向了全國。”國家衛計委主任李斌說，截至2015年底，全國共有近45000名醫生注冊了多點執業，其中36.7%來自于三級醫療機構，28.4%來自于二級醫療機構。從執業去向來看，有76.2%的醫生選擇去基層多點執業，“這是一個非常可喜的現象，也就是我們講的資源要下沉，醫生要下沉，專家要到老百姓的家門口給群眾看病”。多點執業不僅促進了醫生及醫療資源的合理流動，還相對提升了基層醫療服務的水平和能力，同時促進了醫院之間的技術交流和合作。

 

　　——“分級診療”

 

　　分級診療制度是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療。中國國務院總理李克強5日作政府工作報告，指出“今年在70%左右的地市開展分級診療試點，促進醫療資源向基層和農村流動”。國家衛計委副主任馬曉偉解釋，分級診療的特點在于基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分診，“都是按照醫療機構級別來看病的，這樣資源才能得到有效的利用”。李斌說，2015年已在100個城市開展了公立醫院改革試點，今年將擴大到200個城市。據清華大學國家醫院管理研究所和北京公共衛生信息中心聯合開展的第三方評估，經過試點，三級大醫院診療量增長平緩，人滿為患和虹吸現象趨于緩解。

 

　　——“三醫聯動”

 

　　三醫聯動是指醫保體制改革、衛生體制改革與藥品流通體制改革聯動。李斌說，為解決一些專利藥價格高昂的問題，正在采取措施，其中一項是國家談判。她透露，已經選擇5個左右的品種進行談判試點，這些價格昂貴的進口藥涉及癌癥治療及其他重大疾病。馬曉偉補充說，一旦藥品談判成功，將考慮納入相關的藥品報銷目錄，使該藥價格能有較大幅度的下降。同時也注意國內對仿制藥的研發及對仿制藥效果的一次性評價，“我們要盡最大的努力，來解決一些買藥難、用藥貴的問題，爭取在“十三五”期間藥的問題能夠破題”。

 

　　委員們建議 ▏ 提升縣級公立醫院服務能力

 

　　在醫藥衛生界委員聯組會上，中共中央政治局常委、全國政協主席俞正聲同大家深入討論交流。俞正聲充分肯定包括醫藥衛生界委員在內的廣大醫藥衛生工作者作出的重要貢獻。他強調，健康是人民幸福的基礎和社會進步的重要標志。要始終堅持為人民健康服務的方向，堅持預防為主、以農村為重點、中西醫并重的方針，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛生和基本醫療服務。要加快醫藥衛生體制改革，堅持保基本、強基層、建機制，實行醫療、醫保、醫藥聯動，解決好群眾看病難看病貴問題。要完善醫療衛生服務體系，健全全民醫保體系，加強醫療質量監管，加強醫風醫德建設，構建和諧醫患關系。要尊重、愛護、關心、支持廣大醫衛工作者，充分調動和保護他們的積極性和創造性。俞正聲希望醫藥衛生界委員充分發揮專業特長，加強對醫藥衛生領域重點問題的調研議政，為健康中國建設發揮更大作用。

 

　　溫建民委員：改革醫務人員薪酬制度

 

　　如果不能建立一個符合醫療行業特點的薪酬制度，醫務人員的積極性得不到提高，醫改目標必將無法實現。他建議，醫改的財政投入要重點轉為對人力資源的投入，提高醫務人員的工資待遇，盡快出臺改革公立醫院醫務人員工資待遇的措施，嚴格執行勞動法，在8小時以外加班的要給予加班費；建立醫療衛生行業特殊崗位津貼制度，吸引高精尖人才進入醫療行業，這樣才能破解“兒科醫師荒”之類的困境；此外，還應建立非經濟性薪酬制度，包括帶薪休假、保險、靈活性退休等。

 

　　楊金生委員：推進中醫藥事業發展

 

　　一是進一步夯實中醫藥工作的組織架構。由國務院領導同志擔任召集人，定期召開國家中醫藥工作部際聯席會議，研究中醫藥發展具體政策措施和解決重大問題。進一步明確國家中醫藥管理部門統籌規劃職能，與中央跟進看齊，防止“高位截癱”。

 

　　二是進一步加強中醫藥發展政策落實。加快《中醫藥法》立法進程，在國家十三五規劃中增加中醫藥章節和項目，建立穩定的財政投入政策，完善中醫藥服務的鼓勵政策，如中醫藥服務價格形成和補償機制等。

 

　　三是進一步把中西醫并重方針落到實處。從思想認識、法律地位、學術發展與臨床服務上，落實中醫藥與西醫藥的平等地位，尊重中醫“師帶徒”和一技之長的人才培養模式，鼓勵西醫離職學習中醫，堅持中、西醫相互取長補短，適度提高中醫類體現勞務技術項目的服務價格。

 

　　四是進一步推進中醫藥產業化全面發展。加大科研投入,借助現代技術，實現中醫藥標準化、信息化、產業化和現代化。制定中醫藥產業發展鼓勵政策，促進中藥工業轉型升級，推進中醫養生保健、健康養老、健康旅游等服務性新興產業的發展，多途徑擴大中醫藥的國際影響力。

 

　　池慧委員：改善醫護工作環境和待遇

 

　　中國醫學科學院規劃發展處處長池慧建議改善醫護工作環境和待遇，支持和激勵醫學科技領域科研人員特別是青年科研人員的發展。她結合自身經歷，表達了對醫生職業未來的迷茫。她說，她進入醫學院，源于中學時讀了《林巧稚傳》。有了孩子之后，也支持孩子學醫。但是后來發生的一些暴力傷醫事件，讓她感到迷茫。池慧特別提到哈爾濱傷醫事件。她說，當她看到這則新聞時，第一時間想到的是給孩子打電話提醒，以避免發生意外。現在，當一些以穿上白大褂為豪的孩子問她：“您一直說醫生的環境會好起來，為什么這么久都不見好轉”時，池慧坦言自己無言以對。

 

　　方來英委員：推進《基本醫療衛生法》

 

　　北京市衛生和計劃生育委員會主任、黨委書記方來英建議積極推進《基本醫療衛生法》進程，為健康中國提供法律保障。方來英說，制定《基本醫療衛生法》，要在法制規范中改革創新。特別是我國的衛生政策被嚴重碎片化了的背景下，比如，最大衛生政策工具醫療保險是由人力資源和社會保障部門負責的；最能體現政府責任的經常性經費投入是由財政部門負責的；最關鍵的人力要素醫生的教育和培養是由教育部門負責的；最重大的規劃和投資項目是由發展改革部門確定的；國外傳染病輸入傳播的關鍵關口是由質量檢驗檢疫部門負責的。衛生部門政策空間反倒最狹小。同時，我國幅員遼闊，社會經濟發展也并不均衡。在這種情況下制定《基本醫療衛生法》，必須打破部門藩籬，統籌尤為重要，決策更是關鍵。

 

　　夏寧委員：提升縣級公立醫院服務能力

 

　　廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會副主任夏寧建議，提升縣級公立醫院服務能力，助力推進分級診療制度建設。夏寧說，縣級公立醫院資源總量不足。一是縣級公立醫院床位不足。以廣西為例，2015年，全自治區縣級公立醫院每千常住人口床位數為1.4張，比國家1.80張要求低，需要增加床位約1.73萬張；二是縣級醫院的基本建設未達到標準化要求。2009—2015年中央已支持廣西縣級醫院項目161個，但仍有43所縣級婦保院、22所縣級中醫醫院未得到建設項目，同時部分新設和搬遷重建的縣級綜合醫院也未達到標準化的要求。建議加大對縣級醫院的投入，提升縣級公立醫院服務能力。

 

　　（來源：求是網）

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