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美國醫改的政治經濟分析——歷史視角兼論對中國醫改的啟示

點擊：  作者：張維    來源：察網  發布時間:2016-03-13 10:14:24

 

       【內容提要：美國醫療體系表現為醫療費用高、醫保覆蓋低、健康指標差的特征。問題的根源在于美國獨特的由雇主為雇員提供商業醫保——而非由政府向全民提供醫保——的醫療體制。這種區別于所有其他發達國家的制度之所以在美國得以鞏固和發展，是因為它滿足了美國各方資本勢力(包括大雇主、商業保險公司、醫院、醫生、醫藥公司等)的利益訴求，而且，這些資本勢力具有異常強大的政治經濟力量，足以使過去近百年來美國工人組織推動的、為實現政府全民醫保而進行的數次政治努力皆歸于失敗。雖然奧巴馬醫改在理論上接近了全民醫保，但由于它并不改變美國醫療體制的逐利機制，不觸動既有利益格局，導致美國巨大的醫療費用在奧巴馬醫改后繼續攀升。美國的教訓對走在十字路口的中國醫改具有警示作用。】

 

一、引言

　　由美國著名進步導演邁克•摩爾拍攝的《醫療內幕》(Sicko)于2007年公映。這部紀錄片向公眾展現了美國不同于其他國家的、市場化的醫療體制為美國普通民眾帶來的巨大災難：大批美國人由于沒有醫療保險而不得不忍受病痛，或因醫院開出的巨額賬單而瀕臨破產，商業保險公司從利潤出發，竭盡全力拒絕為投保人支付醫療費用。片中所反映的美國醫療體制的不民主成為一些政治團體用作推行醫療改革的有利武器。"美國總統奧巴馬在其作為總統候選人參加競選活動時，便承諾把醫療改革作為其當選后的施政重點。他向選民承諾，在他的領導下，美國將實現人人都有醫保。©實際上，美國歷史上不乏為實現全民醫保而進行的嘗試，但最終都歸于失敗。2014年1月1日，“奧巴馬醫改”的主要條款開始生效，標志著美國終于朝著實現全民醫保的目標邁出了實質性的一步。然而，兩年過去，美國政府和民眾在醫療上的沉重經濟負擔不降反升。

本文從政治經濟視角解釋美國差強人意的醫療體制為何在美國而不是其他國家得以產生和延續。本文認為，美國獨特的醫療模式滿足了大雇主、商業保險公司、醫院、醫生、醫藥公司等利益集團的利益訴求，而這些利益集團異常強大的游說能力有效地瓦解了過去近百年來工人組織推動的、旨在改變既有醫療模式的所有努力。“奧巴馬醫改”雖然在理論上將實現全民醫保，但由于它并沒有從根本上改變美國醫療體制以市場為基礎、以利潤為導向、為利益集團所控制的局面，無法遏止美國已經異常龐大的醫療支出繼續攀升。中國從2003年開始的醫療改革迅速實現了政府全民醫保，但目前也面臨政府和個人醫療支出持續上升的壓力。美國醫療體制和醫改的教訓對中國醫改具有重要的警示作用。

二、績效低下的美國醫療體系

　　雖然美國是世界上經濟實力最強的國家，但其醫療體系的效率在所有西方發達國家中墊底，甚至比許多發展中國家都要差。概括起來，美國醫療體系的特點表現為醫療花費高、醫保覆蓋低、健康指標差。如圖1顯示，美國醫療花費遠遠高于其他發達國家：2013年，美國總醫療支出達到GDP的17.1%，是實行公費醫療的西班牙和英國的近兩倍;其人均醫療支出高達9 145.8美元，是西班牙和英國的三倍。

 

　　然而，高投人并未轉化為高產出。雖然耗費了巨額的醫療費用，但美國的醫療保險在廣度和深度上都差強人意，未能為全體國民提供充足的醫療保障，而這一點是所有其他發達國家和不少發展中國家早已做到的。具體來講，就保險的覆蓋廣度而言，截至2015年第一季度，即在號稱要實現“人人都有醫保”的“奧巴馬醫改”實施后的15個月，美國18歲以上成人中仍然有11.9%的人口沒有醫保;而這一數字在“奧巴馬醫改”實施前夜高達18%。①

　　與大量人口沒有醫保同樣嚴重的問題是保險不充足的問題，即醫保覆蓋的深度不夠。©2003年以來，美國保險不充足的人口比率翻了一番;截至2014年，美國19!64歲有保險的人中，約有23%(3100萬人)的人的保險是不充足的，而且這一數字沒有因為奧巴馬醫改而下降。對這些人而言，雖然他們有一些醫療保險，但仍然面對高額的起付線和自付部分，當疾病真正發生時，他們的經濟狀況仍會遭受巨大沖擊。醫療保險的匱乏，加之高昂的醫療價格，已使醫療債務超過信用卡和房貸債務成為美國個人破產的首要原因：2013年，美國60%的個人破產源于巨額醫療費用。①

　　雖然醫療并不是決定健康的唯一因素，但美國醫療保障的欠缺已經嚴重損害了美國人民的健康。以最重要的健康指標——人均預期壽命和嬰兒死亡率——為例，目前美國人均預期壽命不到79歲，明顯低于其他發達國家，與其高昂的醫療費用完全相悖(見圖2)。②其嬰兒死亡率在所有發達國家中最高，甚至高于許多發展中國家，包括一些前社會主義國家。(見圖3)。

 

 

可見，在醫療體制的績效上"美國充分彰顯了其所謂的“美國例外主義”(Ameri­canExceptionalism):一方面有著強大的經濟實力，以及遠超所有其他發達國家的人均醫療花費;而另一方面卻長期存在大量人口沒有醫保或醫保不足，健康指標甚至差于許多發展中國家。我們需要回答，美國的醫療體制效率為何如此之低?而美國又為什么會選擇并堅持這種醫療體制呢?

三、美國醫療體制的形成

　　醫療體制按照籌資方式和服務提供方式，可以分為三種(見表1)①第一種是國家醫療服務模式(NationalHealthServices)，即通常所說的公費醫療，是由政府通過一般性稅收舉辦公立醫院來滿足全體國民的醫療服務需求。第二種是社會醫療保險模式(SocialHealthInsurance)，IP政府或社會基金主辦覆蓋全體國民的非營利性醫療保險，并通過對雇主和雇員開征專門稅收或收取保費來對公立和非營利醫院進行支付。第三種則是美國的私人保險模式(PnvateHealthInsurance)，即由雇主為雇員購買商業醫療保險，作為公司提供的福利的一部分。在美國，政府的角色僅限定為給特定人群提供醫療保險，主要包括65歲以上的老人和部分窮人。

 

　　圖4顯示了2013年奧巴馬醫改尚未實施時美國各種醫療保險的覆蓋情況：48%的人通過雇主獲得私人商業醫療保險，14.7%的人口享受聯邦政府為65歲以上老人提供的“老人保險”(Medicare)，15.6%的人口享受聯邦政府和州政府共同提供的“窮人保險”(Medicaid)全美約有13.4%的人口處于無醫保的狀態。

 

　　美國模式與共他國家醫療服務或社會醫療保險模式的根本區別在于是否是由政府提供，以及是否人人享有。無論是國家醫療服務模式或社會醫療保險模式，全體國民不分年齡、收人、工作狀態，都可以享受由政府提供的醫療服務;而美國模式下，是否有工作、雇主是否給雇員購買醫療保險則成為大多數人能否享受到醫療服務的決定因素。換句話說，在美國，如果一個人沒有工作，或者其雇主不為雇員購買醫療保險，那么他(她)很可能就沒有任何醫療保險。美國昂貴的商業保險價格進一步加劇了這種可能性。

　　那么，為什么所有其他發達國家都是由政府或肖^營利機構為全體國民提供醫療保障，而唯獨美國采取了由雇主為雇員購買營利性商業保險為主的模式呢?為什么美國政府除了為老人和部分窮人提供醫保，要把大部分人口的醫療保障交由市場來提供呢?是否如有些主流觀點認為的，這是美國人民出于對政府的不信任、或出于不同于歐洲工業國家的價值觀而做出的選擇呢?①下文將通過對歷史的回顧，分析資本勢力如何左右美國的醫療體制，以滿足其內部各利益主體的利益訴求!在這些利益訴求面前，工人和普通民眾的利益被犧牲了!

　　(一)美國“由雇主提供商業醫療保險”特殊模式的確立

　　相對于由政府提供醫療保障，由雇主為雇員購買商業醫療保險的模式滿足了雇主以及商業保險公司、醫生、醫院、醫藥公司等醫療產業利益主體的經濟訴求!這些利益主體在美國異常強大的的經濟和政治力量共同決定了“雇主+商業保險”的模式在美國產生和發展。

　　1. 由雇主為雇員——而非政府為全民——提供保險

　　美國由雇主提供商業醫療保險模式的形成與美國勞動關系的發展史聯系緊密。第二次世界大戰期間，勞動力的短缺迫使企業競相提高工資以吸引工人。為了穩定物價，美國政府于1942年頒布《穩定法案》(StabilizationAct)，對工資增長加以限制，但允許企業通過提供更多福利(包括醫療福利)來吸引和留住工人。1945年，戰時勞工委員會(WarLaborBoard)規定雇主不可以在合同未到期前修改和取消雇員的集體醫療保險。另外，美國政府在四五十年代對雇主用于購買醫療保險的支出實施免稅。這些措施都幫助美國確立了由雇主為雇員提供醫療保險這一模式。②

　　這一制度之所以得以鞏固和延續，很大程度上在于它對于資方掌握勞資關系中的控制權具有戰略意義。正如有學者指出的，它成功地將工人階級分化成若干個利益團體，讓工人分散地與自己所在企業或行業的雇主就包括醫療保險在內的福利進行談判。這直接打擊了工人力量。©第一，這一模式造成了工人內部的不平等：X對談判能力相對強大的行業或企業的工人來講，可以獲得一些體面的福利，但對于大量缺乏與資方勢均力敵談判力量的工人，則無法獲得充足的醫療保險、或者根本無法獲得醫療保險。

　　第二，這一模式讓工人的重心從為整個工人階級爭取全民醫療保障而斗爭，轉移到為小團體利益而與個別資本家進行談判。第三，由于部分工人可以從雇主那里獲得一定的醫療福利，這降低了廣大民眾對于工人階級爭取政府醫保的政治斗爭的支持度與熱情。此外，這種模式意味著醫療保險會隨著工作的失去而失去，因此，雇員越來越不敢與雇主對抗或發生矛盾，雇主則憑此獲得更高的談判力量。

　　2.商業——而非非營利性——醫療保險

　　20世紀20年代末、30年代初，醫院和醫生開始分別通過他們的組織——美國醫院聯合會(AmericanHospitalAssociation，AHA)和美國醫藥聯合會(AmericanMedicalAssociation，AMA)--- X對潛在的病人資源進行爭奪，并在競爭中先后建立了“藍十字”(BlueCross)和“藍盾”(BlueShield)醫療保險。①這兩項保險項目都受到了州政府的支持，得到了“非營利性”的免稅身份。嗅到了商機的私人資本紛紛跟進。與非營利性保險對所有投保人收取同樣保費的做法不同的是，商業保險公司運用精算原則進行差別定價：向健康的人——往往也是經濟條件較好的人——收取相對低的保費，向不健康的人——往往也是經濟條件較差的人——收取相對高的保費。由于相對低價，越來越多相對健康的投保人被逐漸吸引來，這使得商業保險公司在40年代蓬勃發展起來，并在50年代共和黨的執政期間迅速做大，并發展成為反對政府全民醫保制度建立的主要游說團體。©

　　(二)美國歷史上為實現政府全民醫保所進行的努力及其失敗

　　雖然“雇主十商業保險”的模式滿足了雇主和醫療產業等各資本勢力的利益訴求，但這種模式對工人的利益造成損害。實際上，美國歷史上工人階級從未停止對政府全民醫保模式的追求。如表2所示，美國近百年來不乏為了實現全民醫保而進行的政治上的努力，尤其是在民主黨執政時期;而每一次努力的背后都是勞工組織的積極推動。然而，雇主和醫療產業各資本方集結在一起，一次又一次成功地憑借其政治和經濟上的強大力量阻止了政府全民醫保在美國的實現。

 

　　1.羅斯福時期

　　1935年，美國經濟仍處于經濟大蕭條的陰霾之下，作為其“新政”的重要組成部分，總統羅斯福簽署了《社會保障法案》(SocialSecuiyAct)，建立了養老保險制度，成為美國政府至今為止提供的最主要的社會福利。實際上，這份法案的發起者、來自紐約州的民主黨參議員瓦格納(RobertF.Wagner)在最初的提案中明確將醫療保險也包括在政府承擔的社會保障之中。①瓦格納的提案立即招致代表醫生利益的美國醫學聯盟(AMA)的反對，他們擔心政府醫保會限制其行醫的自由，尤其是其從病人身上獲得利潤的自由。②AMA在其影響力巨大的醫學期刊《美國醫學聯盟雜志》(TheJournaloftheAmericanMedicalAssociation，JAMA)上發表措辭激烈的社論，坪擊政府醫療保險違背美國價值觀，干涉醫患間的民主關系，是父權主義的、反社會的，

　　會增大雇主和公眾的稅收負擔。①考慮到對整個《社會保障法案》通過可能造成的影響，羅斯福最終將與醫療保險有關的內容全部拿掉。②

　　而勞工組織沒有停止對政府醫療保險的追求。③《社會保障法案》頒布后，美國勞動聯合會(AmericanFederationofLabor，AFL)決定繼續在國會和各州推行政府醫療保險，為工薪階層爭取權益。1937年，AFL的一名組織者在威斯康辛州推動政府為極低收人者提供醫療保險，但在AMA的反對下以失敗告終。1939年，在產業組織聯合會(CongressofIndustrialOrganizations，CIO)$全美'汽車工人聯合會(UnitedAuto­mobileWorkers，UAW)等勞工組織的推動下，瓦格納的提案由聯邦政府撥款在各州建立醫療保險，并留給各州很大的自主性。但在AMA的抵制下，羅斯福再次放棄。1943年，AFL重新起草了一份全民醫保方案，由瓦格納和另外兩名議員共同發起，形成“瓦格納一幕瑞一丁格爾提案”。但歷史又一次重演，AMA的巨大游說能力迫使羅放棄政 。

　　2.杜魯門時期

　　1945年，在勞工組織支持下上臺的總統杜魯門試圖在羅斯福的基礎上重新推行政府醫療保險。然而，當又一份“瓦格納一幕瑞一丁格爾提案”被提交到國會，旋即又被扣上了“共產主義”、“社會主義醫療”(socializedmedicine)的帽子。來自俄亥俄州的共和黨參議員塔夫脫(RobertTaft)高調討伐政府全民醫保，在國會高喊“(這)就是社會主義”。©

　　值得一提的是，塔夫脫是美國著名的反工運的政治人物。1947年，他與另一位共和黨人哈特萊(FredHartley)共同發起的《塔夫脫一哈特萊法案》(Taft-HartleyAct)，即《勞資關系法案》(Labor-ManagementRelationsAct)，禁止了勞工之間聯合起來進行聲援的同情罷工，從根本上壓制了工人的力量"對美國以后幾十年的勞資關系產生了深遠的影響。①更重要的是，該法案不但使工人失去了之前爭取到的一些福利項目(包括一些醫療項目)，而且大大降低了工會通過集體談判與雇主爭取醫療保險等福利的可能生。②

　　塔夫脫對待政府醫保的敵視態度與其對勞工的打壓在本質上是一致的：阻止政府醫療保險的實行是為了盡可能地避免其可能給雇主帶來的稅收成本;與壓制工人力量一樣，都符合大雇主的經濟利益。與之形成對比的是前文提到的紐約州參議員瓦格納。除了多次推動政府醫療保險，瓦格納于1935年成功推動了奠定了美國勞工關系法律框架的《瓦格納法)(WagnerAct)，即《國家勞動關系法案)(NationalLaborRelationsAct)。這部法律保證了工人組織工會、力卩人工會，以及通過工會進行集體談判的權利。本質上，它是為了維護、而非削弱資本主義制度的運行而在一定程度上進行的調和，是為了限制、而不是鼓勵罷工的發生和影響;©但是，它在客觀上提高了工人的談判力量。不過，《塔夫脫一哈特萊法案》的頒布大大削弱了工人和工會從《瓦格納法案》中所獲得的力量。

　　除了來自塔夫脫等代表雇主利益的共和黨政客的反對，AMA對杜魯門全民醫保的提案延續其一貫的反對態度，并依舊使用“赤化”的帽子進行攻擊。他們引用列寧曾說過的話一一“社會主義醫療是通往社會主義國家的基石”一一來指責杜魯丨']的國家醫保將會導致生活各個方面的社會主義化。©當然，無論是羅斯福還是杜魯門都絲毫沒有將美國改造成社會主義國家的意愿;恰恰相反，他們是美國資本主義制度和價值觀的堅定維護者。但即便是這樣，政府全民醫保這一帶有社會主義元素的制度在美國的政治經濟結構下無法實現。

　　3.約翰遜時期

　　共和黨執政的20世紀50年代，政府全民醫保的議題被擱置?！端蛎撘还厝R法案》對工人的有效打擊，讓一些工會領導認為短期內無法實現政府全民醫保，一些行業工會(包括紡織、鋼鐵和采礦等行業)繼而轉向通過行業集體談判去贏得醫療保險。換言之，在商業利益和政治保守力量的壓制下，工人聯合起來為全民爭取醫療保障的努力退化降格為各個分散的工人利益團體

　　爭取本企業或行業內的醫療福利，這進一步固化了由雇主提供醫保的模式。至50年代末，工會基本放棄了為全民爭取醫療福利的目標。直到60年代民主黨上臺執政后，政府醫保才再次成為政治議題，而工人組織再一次成為背后的推動者：由于由雇主提供醫療保險的模式將退休人員排除在外，以AFL-CIO①為代表的工會組織建議政府提供針對老年人的醫療保險。②這一旨在為部分人群一一而非全民一一提供政府醫療保險的努力終獲成功。1965年，總統約翰遜在前任總統杜魯門的見證下簽署了《社會保障法案修正案》(SocialSecurityActAmendments)，建立了聯邦政府出資、為所有65歲以上人群提供的“老人保險”(Medicare)，以及由聯邦政府和州政府共同出資、為收人在貧困線附近的低收人人群提供的“窮人保險”(Medicaid)。

　　必須指出的是，1965年《社會保障法案修正案》的通過恰恰意味著爭取由政府提供全民保險的又一次失?。?ldquo;窮人保險”和“老人保險”兩項保險只針對特定人群，而且，必須符合一系列嚴格的條件才可以享受到(means-tested)。就“老人保險”而言，一般都會認為這是普適性的，即只要達到65歲的老人都可以享受，但由于美國不同社會階層間人均預期壽命差異非常大，這意味著是否有機會享受到這一項福利的概率在不同人群中會有很大差別。1965年美國的人均預期壽命為70歲，男性的預期壽命為67歲;非洲裔美國人的人均預期壽命不足64歲，而非洲裔男性的預期壽命僅為60歲。©©這種機會的不平等在半個世紀后的今天依然存在，以2015年春天發生大規模種族騷亂的美國馬里蘭州巴爾的摩市為例，部分黑人社區的人均預期壽命僅有65歲"而與之相鄰不遠的富人區的人均預期壽命則超過80歲。①這意味著，相當一部分處于社會底層的美國人終生無法享受至U政府醫療保險。

　　“窮人保險”的非普適性則顯而易見：要享受這一保險首先要求受益人是生活在聯邦政府貧困線(FederalPovertyLevel，FPL)之下的極低收入者。一些財政能力較差的州對收人的限制尤為苛刻。例如，阿拉巴馬、得克薩斯、密西西比、密蘇里州等州規定，“窮人保險”受益者的家庭收人不得超過聯邦政府貧困線的百分之十幾到二十幾。②其次，受益人還必須是未成年人的父母或監護人;換句話說，如果沒有子女，即使收人再低，也無法享受“窮人保險”(除非是孕婦或殘疾人)。直到奧巴馬醫改后，有些州才放松了一些嚴苛的規定，如將“窮人保險”的收人資格提高到聯邦貧困線的138%，并取消了必須有未成年子女的限制，但不少州選擇不作任何改變。③④

　　從表面上看，美國政府舉辦“窮人保險”和“老人保險”、而不像其他發達國家為全體國民提供醫療保障的做法似乎體現了美國強調“個人責任”的價值觀，即認為個人應自食其力、政府只需對最需要幫助的弱勢群體伸出援手。而實際上，這兩項針對特定人群的政府醫保之所以得以通過，是因為它符合了包括大雇主和商業保險公司等醫療行業利益相關者的資本勢力的利益。以“老人保險”為例：對于雇主而言，由政府承擔退休雇員的醫療保險相當于為其節省了企業養老福利的部分成本。對于商業保險公司而言，雖然政府提供的保險搶占了其一部分潛在顧客，但老年人較高的患病率和相對有限的支付能力對商業保險公司而言基本無力可圖，由政府去承擔這個低收益的人群，留下相對健康且支付能力較強的人群，對以利潤為中心的商業保險公司來講，是最劃算不過的“撇脂”?；诖?，商業保險公司由反對政府醫保轉為了為其積極游說。①此外，醫療服務價格在五、六十年代的連續攀升，激起了雇主和商業保險公司對AMA的不滿，二者聯合迫使AMA停止了對通過“老人保險”的反對。②不過，AMA的讓步很大程度上也是由于政府的屈服，包括承諾“老人保險”不干涉醫生和醫院的收費，“老人保險”的審核、報銷等交由商業保險公司管理等。③

　　4.E.肯尼迪時期

　　以商業利潤為導向的醫療服務提供體系和醫療支付體系在20世紀60年代繼續推高醫療價格和保費，而雇主則將保費上升的成本轉嫁給工人。通過由政府獨立舉辦覆蓋全民的醫療保險來控制成本的呼聲再次高漲。④1971年，在UAW和AFL-CIO的支持下，馬薩諸塞州民主黨參議員E.肯尼迪(遇剌前總統約翰•肯尼迪的胞弟)提案政府通過工資和收人稅收舉辦全民醫療保險，并成為唯一的保險提供者。這一提案對于美國通過雇主獲得商業醫保的制度具有顛覆性：政府作為唯一醫療保險提供者的身份將賦予其控制醫生收人增長及醫院的預算的談判力量。毫無懸念地，這一提案中的激進內容激起了商業保險公司、AMA等醫療利益集團的堅決抵制，最終無法獲得共和黨總統尼克松的認同，以失敗告終。1974年，E.肯尼迪再次提案全民醫保，但這一次的方案向商業保險公司妥協，讓其作為政府保險的代理人，并從成本角度考慮，對保險設定了起付線、個人承擔比率等。AFL-CIO強烈反對這樣的設定，批評E.肯尼迪“向保險行業投降”，認為這將造成低收人工薪階層家庭沉重的經濟負擔。⑤但即使是如此妥協的方案，仍無法獲得商業保險公司和AMA的支持，他們通過游說成功阻止了該提案的通過。©1979年，E.肯尼迪進一步妥協，干脆放棄了讓政府作為保險人，改為由政府提供保險代金券去購買商業保險，希望通過這種模式保證全民享有醫保，但最終肯尼迪一再妥協的方案仍然無法擺脫失敗的命運。①

　　5. 希拉里時期

　　從1981年里根上臺、直至2009年奧巴馬當選，美國總統職位一直為共和黨把持，民主黨總統克林頓在1993至2000的八年任期是唯一例外?？肆诸D上任伊始，便將實現全民醫保、控制醫療費用作為目標，以兌現其競選期間的承諾?？肆诸D委任第一夫人希拉里•克林頓作為全國醫改小組的領頭人。希拉里最終推出的醫改方案為“政府規制下的競爭”，即在各個區域內由保險公司牽頭，聯合多家醫療機構和醫生，組成網絡式的“健康維護機構”(HealthMaintenanceOrganization，HMO)參保人只要購買了某一HMO的醫療保險，便享有在該HMO的指定醫院和醫生處就醫的權利。各個HMO之間展開建立在服務質量和價格之上的市場競爭，而政府對其進行一定程度的監督。希拉里希望通過這一方式，由保險公司主動控制費用。希拉里的這一醫改方案不再提及由政府提供全民醫療，而是計劃通過強制雇主為雇員購買醫療保險來實現全民醫保。雖然希拉里邀請了政府全民醫保的支持者作為醫改小組顧問，但只讓其發揮“象征性的”作用，在醫改方案的決策過程中完全把其“排斥在外”。②

　　盡管希拉里方案在設計上試圖平衡各方利益，但在推行中仍然受到了來自雇主、保險公司、醫療提供者的極大阻力。③首先，強制雇主為雇員購買醫療保險的提議招致了雇主的強烈反對。其次，希拉里醫改方案將保險公司的權力凌駕于醫院和醫生之上，招致了后者的不滿。再次，雖然保險公司獲得了相對較大的自主性，但由于希拉里的醫改方案包含了給保險公司所收取的保費設置上限等內容，無法讓保險公司滿意。最終，在這些利益集團的聯合抵制下，希拉里領導的醫改歸于失敗。

　　6. 奧巴馬時期

　　早在2003年奧巴馬競選國會參議員時，曾面對伊利諾伊州的AFL-CIO表明其對于政府提供全民保險的立場：

　　“我恰是一位政府全民醫保的擁護者。……美國作為世界上最富有的國家，花費14%的GDP，沒有理由不能給每一個人提供基本的醫療保險。……政府全民醫保……正是我希望看到的。不過，我們可能不能立即做到，因為我們必須先奪回白宮，奪回參議院，奪回眾議院。”①

　　但隨著時間推移以及其政治生涯的發展，奧巴馬對于政府全民醫保的態度發生了轉變。②2007年，當奧巴馬成為民主黨總統候選人時，其措辭轉向保守：

　　“如果從零開始，那么(像力卩拿大一樣，不依附于工作的)政府全民醫保應該是合適的。但是我們已經有了這些歷史形成的制度，過渡、調整到另外一個不同文化下的制度恐怕很難實現。因此我們可能需要一個制度，它不會具有如此大的破壞性，以至于讓人們覺得突然間一個他們已經了解了一輩子的事情被丟掉了。”③

　　正如有學者指出，奧巴馬的話似乎暗示美國人民并不希望看到政府全民保險，但事實恰恰相反，長久以來，超過半數的美國人是支持政府全民保險的。④由權威機構凱瑟爾家庭基金會(KasierFamilyFoundation)于2009年7月進行的民調顯示，約有51%?58%的民眾支持政府作為唯一保險人的醫療制度(對“政府全民保險”的不同語言表達方式造成結果出現些許差異)，59%的民眾支持將政府保險作為與商業保險并行的一個選項。⑤一份對2016年潛在選民的調查顯示，51%的民眾支持讓政府作為唯一保險人的醫療制度，73%的民眾支持把政府保險作為與商業保險并行的一個選項;尤其引人注意的是，高達63%的共和黨選民認同把政府保險作為一個選項。①

　　實際上，真正不希望看到政府保險的是以商業保險公司、AMA為首的醫療產業聯盟，而美國的政策是在它們的立場上制定的。曾就職于蘭德公司、斯坦福大學經濟學教授艾瑟文(AlainEnthoven)曾一語道破天機：“美國的政治體制沒有能力迫使像保險公司這樣強大的選舉支持者去改變”。②另一位著名主流經濟學家、哈佛大學經濟學教授、曾于2003?2005年間擔任總統布什的白宮經濟顧問委員會主席的曼昆在《紐約時報》撰文，批判政府全民保險不符合經濟學邏輯，而他給出的理由正赤裸裸地暴露出政府醫保對于資本的威脅：如果容許政府保險與商業保險并存，政府“將很可能搶走私人公司的生意、得到不屬于它的市場份額、……可能會通過打壓醫療服務的提供者以控制成本、……可能迫使價格降下來，……，(而)醫療服務的提供者除了接受沒有其他選擇”。③正因如此，當奧巴馬于2009年人主白宮，而民主黨也已經奪回了參、眾兩院后，他卻未像他曾許諾過的，去試圖將政府全民保險變為現實。誠然，奧巴馬曾試圖說服AMA支持將政府保險作為與商業保險并行的一個選項，并向其保證這不是“政府主宰的醫療”，不會通過侵害AMA的經濟利益的方式來控制成本。④但最終，奧巴馬決定將其從醫改方案中去掉了——盡管“將政府保險作為一個選項”得到廣泛的民眾支持。⑤

　　(三)奧巴馬醫改及其影響

　　在與各方的妥協下，2010年3月，奧巴馬簽署了《病人保護與可負擔醫療法案》(PatientProtectionandAffordableCareAct，PPACA)，將其上升為法律。該法案的主要內容包括：()禁止商業保險公司以既有健康問題等為理由拒絕出售醫療保險;(2)要求所有有支付能力的個人必須獲得某種形式的醫療保險;(3)擴大“窮人保險”的適用范圍，將更多低收人人群包括進來;(4)為不符合“窮人保險”收人標準的中低收人者提供稅收抵免;(5)要求50人以上的大企業為其全職雇員提供醫療保險，政府為50人以下的小企業提供稅收抵免優惠，鼓勵其為雇員提供醫療保險;(6)要求各州政府設立保險交易網絡平臺，為個人或小企業提供比較、購買保險產品的渠道。①

　　至此，美國近一個世紀為實現全民醫保所做的努力終于有了實質性的一步。但是，從上面列出的具體內容可以看出，奧巴馬醫改下的全民醫保并不是像其他國家那樣由政府提供，而是沿用并進一步鞏固了過去幾十年的“由雇主提供商業醫療保險”的醫療模式，并在實際操作中滿足了雇主和醫療產業利益集團的訴求：

　　雇主方面，奧巴馬醫改只要求有50人以上的企業為其全職員工提供醫療保險，而實際上，美國50人以上的企業僅占所有企業數的4%;對于余下的96%的少于50人的企業，奧巴馬醫改方案并沒有硬性要求。此外，在法案的實際執行中，大雇主為員工提供醫療保險這一要求被一再推遲：2013年7月，美國政府將這一要求的生效時間從2014年推遲至2015年;②而2014年2月，美國政府再一次“法外施恩”，將這一規定的生效時間對有50?99名雇員的企業推遲至2016年。③

保險公司方面，雖然奧巴馬醫改禁止了商業保險公司以既有疾病等理由拒絕出售醫療保險，但作為對保險公司的妥協，奧巴馬醫改方案要求所有個人都必須保證自己有醫療保險。這一規定為保險公司提供了穩定而龐大的客戶群，足以彌補其因“撇脂”行為被禁止而損失的利益。除此之外，奧巴馬醫改對于保險公司提高保費缺少實質性的限制，只要求保險公司在提高保費超過10%時提請政府批準。2015年中，一些保險巨頭已表示將在2016年大幅提高保費。例如，美國醫保市場領袖“藍十字h藍盾”準備將幾個州的保費大幅提高20%?50%左右。然而，面對保險公司的強勢提價，奧巴馬能做的只是讓消費者去請求各州醫保管理機構對提價的要求進行嚴格審查。①而對于醫生、醫院、藥商等醫療服務提供者方面，奧巴馬醫改對其經濟利益更是沒有任何實質性的碰觸。奧巴馬醫改擴大了醫保范圍，恰恰為醫療服務提供者帶來了更多的潛在客戶。事實證明，奧巴馬醫改正式啟動一年之后，保險公司、醫院、藥商都從中獲得了可觀的利潤。②

四、美國醫改對中國醫改的啟示

　　奧巴馬醫改未改變美國原有的醫療模式，未觸動利益相關者的“奶酪”。其后果是，美國醫療體系的頑疾——醫療費用龐大且持續攀升——無法得到緩解，反而有愈演愈烈之勢。美國政府機構的一份報告預測美國醫療費用占GDP的份額將從2013年的17.4%上升至2024年的19.6%。③而另一邊，如前所述，保險公司、醫療服務提供者都賺得盆滿缽滿。換句話說，奧巴馬醫改的實質是通過增加政府投人(即將更多低收人者納人Medicaid)以及個人投人(即強制無保險的個人購買商業保險)來實現人人都有醫療保險的目標，但由于其醫改方案缺乏對市場逐利機制的控制，政府和個人所增加的支出轉變成了商業保險公司、醫院、醫生、藥商等利益相關者的利潤。這對當前正在進行中的中國醫改具有極大的警示作用。

　　中國實現全民醫保的進程要遠遠快于美國。如圖5所示，2003年，中國有超過70%的人口沒有任何醫療保險;而2013年，這一數字已降到5%以下。這不能不歸功于中國獨特的政治經濟體制：與美國相比，沒有兩黨政治的內耗和利益集團的控制，保證了中國在短短十年建成了以城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療為基礎的政府全民醫保，完成了美國近一個世紀尚未完成的事!

 

　　然而，雖然中國的醫療體制不同于美國，但目前仍面臨一個與美國同樣的問題:-邊是不斷提高的政府支出和醫保覆蓋，另一邊卻是不斷上升的個人醫療支出。圖6

 

　　顯示，2003?2013年這十年間，雖然城鎮居民人均醫療保健占現金消費支出份額略有下降，但農村居民在醫療上的相對支出卻沒有隨著醫療保險的推進而下降;相反，近幾年來農村居民的醫療支出占現金消費支出的份額已急劇增長至10%。《國家衛生服務調查)的數據顯示(見表3)，2011年，中國發生災難性醫療支出的家庭比例接近13%，這與2003年相比不降反升;更為嚴重的是，農村地區以及經濟相對落后的中、西部地區，這一數字相對更高。①

 

　　之所以出現這樣的問題，歸根結底是因為醫療體制的逐利機制尚未打破，過度醫療仍是普遍現象。例如，中國抗生素濫用問題已成為威脅中國公共衛生安全的重大問題：中國人均抗生素使用量是英美等發達國家的5?7倍多。②研究發現，醫生和醫院的逐利行為是導致濫用抗生素的直接原因。③再如，世界衛生組織認為合理的剖腹產率為15%左右，而我國的這一數字常年維持在30%?40%的高位，剖腹產相較于自然分娩對于醫療機構利潤率更高是其中的重要因素(見表4)。中國社科院關于2014年中國公共財政建設的報告顯示，社會公眾對九項公共服務的滿意度評價中，醫療衛生如往年一樣再次墊底。①

 

　　1972年諾貝爾經濟學得主肯尼斯•阿羅(KennethArow)曾在其關于醫療的福利經濟學的奠基性文章中一針見血地指出：“利潤”這個詞就是摧毀信任關系的信號。②醫療服務的逐利機制不打破，政府、企業和個人再多的投人、再廣的醫保覆蓋率也只能轉化成醫生、醫院、制藥公司等醫療服務提供者的利潤?？上驳氖?，我國一些地方在打破醫療機構逐利機制方面進行了積極的探索，并已收到良好效果。2015年3月，《求是》雜志刊發題為“深化醫改正當時——三明模式的啟示”的文章，肯定了福建省三明市的醫改模式。③三明市在短短三年時間內能夠成功降低公立醫院的人均醫藥費用，歸根到底就是去除了醫療體系中的逐利機制，包括取消以藥養醫，切斷醫生收人與業務收人之間的緊密聯系。與美國相比，中國的醫院、醫生、藥商等并沒有通過政治游說等方式操縱醫療體制改革方向的能力和土壤。三明市醫改的成功經驗表明，中國的政治經濟體制完全可以完成美國囿于其體制障礙而無法完成的目標——只要中國政府有決心和魄力。

　　【察網www.cwzg.cn摘自《政治經濟學評論》2016年1月】