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張維:美國醫改是資本對政治俘獲的結果
點擊:3125  作者:張維    來源:思客  發布時間:2016-09-13 13:52:32

 

           雖然美國是世界上經濟實力最強的國家,但其醫療體系的效率在所有西方發達國家中墊底,甚至比許多發展中國家都要差。美國醫療花費遠遠高于其他發達國家,然而,高投入并未轉化為高產出。 雖然耗費了巨額的醫療費用,但美國的醫療保險在廣度和深度上都差強人意,未能為全體國民提供充足的醫療保障,而這一點是所有其他發達國家和不少發展中國家早已做到的。號稱要實現“人人都有醫保”的“奧巴馬醫改”實施后的15個月,美國18歲以上成人中仍然有11.9%沒有醫保;而這一數字在“奧巴馬醫改”實施前高達18%

雖然醫療并不是決定健康的唯一因素,但美國醫療保障的欠缺已經嚴重損害了美國人民的健康。以最重要的健康指標——人均預期壽命和嬰兒死亡率為例,目前美國人均預期壽命不到79歲,明顯低于其他發達國家,與其高昂的醫療費用完全相悖。

可見, 在醫療體制的績效上,美國充分彰顯了其所謂的“美國例外主義”:一方面有著強大的經濟實力,以及遠超所有其他發達國家的人均醫療花費;而另一方面卻長期存在大量人口沒有醫保或醫保不足,健康指標甚至差于許多發展中國家。美國的醫療體制效率為何如此之低?而美國又為什么會選擇并堅持這種醫療體制呢?

美國為何采用私人保險模式?

美國的醫療體制是私人保險模式,即由雇主為雇員購買商業醫療保險,作為公司提供的福利的一部分。在美國,政府的角色僅限定為給特定人群提供醫療保險,主要包括65歲以上的老人和部分窮人。美國模式下,如果一個人沒有工作,或者其雇主不為雇員購買醫療保險,那么他()很可能就沒有任何醫療保險。美國昂貴的商業保險價格進一步加劇了這種可能性。

那么,為什么所有其他發達國家都是由政府或非營利機構為全體國民提供醫療保障,而唯獨美國采取了由雇主為雇員購買營利性商業保險為主的模式呢?

相對于由政府提供醫療保障,由雇主為雇員購買商業醫療保險的模式滿足了雇主以及商業保險公司、醫生、醫院、醫藥公司等醫療產業利益主體的經濟訴求。這些利益主體在美國異常強大的經濟和政治力量共同決定了“雇主+商業保險”的模式在美國產生和發展。

這一制度對于資方掌握勞資關系中的控制權具有戰略意義。它成功地將工人階層分化成若干個利益團體,讓工人分散地與自己所在企業或行業的雇主就包括醫療保險在內的福利進行談判,這直接打擊了工人力量。

第一,這一模式造成了工人內部的不平等。對談判能力相對強大的行業或企業工人來講,可以獲得一些體面的福利,但對于大量缺乏與資方勢均力敵談判力量的工人,則無法獲得充足的醫療保險、或者根本無法獲得醫療保險。

第二,這一模式讓工人的重心從為整個工人階級爭取全民醫療保障而斗爭,轉移到為小團體利益而與個別企業主進行談判。

第三,由于部分工人可以從雇主那里獲得一定的醫療福利,這降低了廣大民眾對于爭取政府醫保的政治斗爭的支持度與熱情。

此外,這種模式意味著醫療保險會隨著工作的失去而失去, 因此,雇員越來越不敢與雇主對抗或發生矛盾,雇主則憑此獲得更高的談判力量。

與非營利性保險對所有投保人收取同樣保費的做法不同的是,商業保險公司運用精算原則進行差別定價:向健康的人,往往也是經濟條件較好的人,收取相對低的保費;向不健康的人,往往也是經濟條件較差的人,收取相對高的保費。由于相對低價,越來越多相對健康的投保人被逐漸吸引來,這使得商業保險公司在40年代蓬勃發展起來,并在50年代共和黨的執政期間迅速做大,并發展成為反對政府全民醫保制度建立的主要游說團體。

“窮人保險”和“老人保險”是商業保險的“撇脂”

實際上,美國歷史上工人階級從未停止對政府全民醫保模式的追求。然而,雇主和醫療產業各資本方集結在一起,一次又一次成功地憑借其政治和經濟上的強大力量阻止了政府全民醫保在美國的實現。

1935年,總統羅斯福簽署了《社會保障法案》,建立了養老保險制度,成為美國政府至今為止提供的最主要的社會福利。實際上,這份法案最初明確將醫療保險也包括在政府承擔的社會保障之中。但提案立即招致代表醫生利益的美國醫學聯盟的反對,他們擔心政府醫保會限制其行醫的自由,尤其是其從病人身上獲得利潤的自由。這個組織的影響力巨大,考慮到對整個《社會保障法案》通過可能造成的影響,羅斯福最終將與醫療保險有關的內容全部拿掉。

而勞工組織沒有停止對政府醫療保險的追求。在此之后,美國勞動聯合會決定繼續在國會和各州推行政府醫療保險,為工薪階層爭取權益。1937年,美國勞動聯合會的一名組織者在威斯康辛州推動政府為極低收入者提供醫療保險,但在美國醫學聯盟的反對下以失敗告終。1939年,在產業組織聯合會、全美汽車工人聯合會等勞工組織的推動下,一份提議聯邦政府撥款在各州建立醫療保險的議案在美國醫學聯盟的抵制下,再次被放棄。1943年,美國勞動聯合會重新起草了一份全民醫保方案,但歷史又一次重演。1945年,在勞工組織支持下上臺的總統杜魯門試圖重新推行政府醫療保險。然而,當又一份類似的提案被提交到國會,旋即被扣上了“赤化”的帽子。

共和黨執政的20世紀50年代,政府全民醫保的議題被擱置。《塔夫脫—哈特萊法案》對工人的有效打擊,讓一些工會領導認為短期內無法實現政府全民醫保,一些行業工會繼而轉向通過行業集體談判去贏得醫療保險。但這進一步固化了由雇主提供醫保的模式。至50年代末,工會基本放棄了為全民爭取醫療福利的目標。[page]

直到60年代民主黨上臺執政后,政府醫保才再次成為政治議題,而工人組織再一次成為背后的推動者,最終1965年,總統約翰遜簽署了《社會保障法案修正案》,建立了聯邦政府出資,為所有65歲以上人群提供的“老人保險”由聯邦政府和州政府共同出資、為收入在貧困線附近的低收入人群提供的“窮人保險”

從表面上看,美國政府舉辦“窮人保險”和“老人保險”,而不是為全體國民提供醫療保障的做法似乎體現了美國強調“個人責任”的價值觀,即認為個人應自食其力、政府只需對弱勢群體伸出援手。而實際上, 這兩項針對特定人群的政府醫保之所以得以通過,是因為它符合了包括大雇主和商業保險公司等醫療行業利益相關者的資本勢力的利益。由政府去承擔這些低收益的人群,留下相對健康且支付能力較強的人群,對以利潤為中心的商業保險公司來講,是最劃算不過的“撇脂”。

強大的利益集團導致一系列改革的失敗

以商業利潤為導向的醫療服務提供體系和醫療支付體系在20世紀60年代繼續推高醫療價格和保費,而雇主則將保費上升的成本轉嫁給工人。通過由政府獨立舉辦覆蓋全民的醫療保險來控制成本的呼聲再次高漲。

1971年,馬薩諸塞州民主黨參議員E.肯尼迪(遇刺前總統約翰·肯尼迪的胞弟)提案政府通過工資和收入稅收舉辦全民醫療保險,并成為唯一的保險提供者。這一提案具有顛覆性:政府作為唯一醫療保險提供者的身份將賦予其控制醫生收入增長及醫院的預算的談判力量。毫無懸念地,這一提案中的激進內容激起了商業保險公司、醫療利益集團的堅決抵制,最終無法獲得共和黨總統尼克松的認同,以失敗告終。1974年,E.肯尼迪再次提案全民醫保,但這一次的方案向商業保險公司妥協,讓其作為政府保險的代理人,并從成本角度考慮,對保險設定了起付線、個人承擔比率等。但即使是如此妥協的方案,仍無法獲得商業保險公司和醫療利益集團的支持,他們通過游說成功阻止了該提案的通過。1979年,E.肯尼迪進一步妥協,干脆放棄了讓政府作為保險人,改為由政府提供保險代金券去購買商業保險,希望通過這種模式保證全民享有醫保,但最終肯尼迪一再妥協的方案仍然無法擺脫失敗的命運。

克林頓上任伊始,便將實現全民醫保、控制醫療費用作為目標,以兌現其競選期間的承諾。克林頓委任第一夫人希拉里·克林頓作為全國醫改小組的領頭人。希拉里最終推出的醫改方案為“政府規制下的競爭”,即在各個區域內由保險公司牽頭,聯合多家醫療機構和醫生,組成網絡式的“健康維護機構”;參保人只要購買了某一“健康維護機構”的醫療保險,便享有在該機構的指定醫院和醫生處就醫的權利。各個健康機構之間展開建立在服務質量和價格之上的市場競爭,而政府對其進行一定程度的監督。希拉里希望通過這一方式,由保險公司主動控制費用。盡管希拉里方案在設計上試圖平衡各方利益, 但在推行中仍然受到了來自雇主、保險公司、醫療提供者的極大阻力。最終,在雇主、保險公司這些利益集團的聯合抵制下,希拉里領導的醫改歸于失敗。

早在2003年奧巴馬競選國會參議員時,曾表明其對于政府提供全民保險的立場,但隨著時間推移以及其政治生涯的發展,奧巴馬對于政府全民醫保的態度發生了轉變:

“如果從零開始,那么(像加拿大一樣,不依附于工作的)政府全民醫保應該是合適的。但是我們已經有了這些歷史形成的制度,過渡、調整到另外一個不同文化下的制度恐怕很難實現。因此我們可能需要一個制度,它不會具有如此大的破壞性,以至于讓人們覺得,突然間一個他們已經了解了一輩子的事情被丟掉了。”

正如有學者指出,奧巴馬的話似乎暗示美國人民并不希望看到政府全民保險,但事實恰恰相反,長久以來,超過半數的美國人是支持政府全民保險的。 實際上,真正不希望看到政府保險的是醫療產業聯盟,而美國的政策是在它們的立場上制定的。

在與各方的妥協下,20103月,奧巴馬簽署了《病人保護與可負擔醫療法案》,將其上升為法律。該法案的主要內容包括禁止商業保險公司以既有健康問題等為理由拒絕出售醫療保險;要求所有有支付能力的個人必須獲得某種形式的醫療保險;為不符合“窮人保險”收入標準的中低收入者提供稅收抵免等措施。至此,美國近一個世紀為實現全民醫保所做的努力終于有了實質性的一步。但是,從具體內容可以看出,奧巴馬醫改下的全民醫保并不是像其他國家那樣由政府提供,而是沿用并進一步鞏固了過去幾十年的“由雇主提供商業醫療保險”的醫療模式,并在實際操作中滿足了雇主和醫療產業利益集團的訴求。

美國醫改對中國的啟示

奧巴馬醫改未改變美國原有的醫療模式,未觸動利益相關者的“奶酪”。其后果是,美國醫療體系的頑疾——醫療費用龐大且持續攀升,無法得到緩解,反而有愈演愈烈之勢。而另一邊,保險公司、醫療服務提供者都賺得盆滿缽滿。換句話說,奧巴馬醫改的實質是通過增加政府投入(即將更多低收入者納入)以及個人投入(即強制無保險的個人購買商業保險)來實現人人都有醫療保險的目標,但由于其醫改方案缺乏對市場逐利機制的控制,政府和個人所增加的支出轉變成了商業保險公司、醫院、醫生、藥商等利益相關者的利潤。這對當前正在進行中的中國醫改具有極大的警示作用。

雖然中國的醫療體制不同于美國,但目前仍面臨一個與美國同樣的問題:一邊是不斷提高的政府支出和醫保覆蓋,另一邊卻是不斷上升的個人醫療支出。之所以出現這樣的問題,歸根結底是因為醫療體制的逐利機制尚未打破,過度醫療仍是普遍現象。

1972年諾貝爾經濟學得主肯尼斯·阿羅曾在其關于醫療的福利經濟學的奠基性文章中一針見血地指出,“利潤”這個詞就是摧毀信任關系的信號。 醫療服務的逐利機制不打破,政府、企業和個人再多的投入、再廣的醫保覆蓋率也只能轉化成醫生、醫院、制藥公司等醫療服務提供者的利潤。好在與美國相比,中國的醫院、醫生、藥商等并沒有通過政治游說等方式操縱醫療體制改革方向的能力和土壤,中國完全可以完成美國囿于其體制障礙而無法實現的目標——只要中國政府有決心和魄力。

責任編輯:向太陽
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