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新英格蘭雜志評(píng)說(shuō)中國(guó)醫(yī)療60年帶給世界的教訓(xùn)

點(diǎn)擊：  作者：David Blumenthal，M.D.， M.P.P.，    來(lái)源：及時(shí)醫(yī)  發(fā)布時(shí)間:2016-02-02 10:39:35

 

 　　

 

　　對(duì)許多國(guó)家來(lái)說(shuō)，中國(guó)的醫(yī)療體系給人的第一印象是缺乏參考價(jià)值。中國(guó)所處的地緣政治背景太特殊了：超過(guò)13億人口，幅員遼闊，地域差距大，處于權(quán)威政治體系治理下，這個(gè)國(guó)家還正在從“第三世界”向“第一世界”快速的進(jìn)展當(dāng)中。

　　但是，上述第一印象可能是錯(cuò)的。從1949年成立以來(lái)，中華人民共和國(guó)進(jìn)行了一系列大規(guī)模醫(yī)療體系改革實(shí)驗(yàn)，這些實(shí)驗(yàn)在許多方面都有指導(dǎo)意義。從中國(guó)的經(jīng)驗(yàn)中我們獲得的最有趣的教訓(xùn)之一就是：它提醒我們“醫(yī)學(xué)專業(yè)主義精神”(medical professionalism)有多么重要;在別的國(guó)家這種精神已經(jīng)牢牢建立并被視為理所當(dāng)然。

　　因?yàn)橹袊?guó)的醫(yī)療體系的變化迅速且復(fù)雜，在這里簡(jiǎn)單回顧一下其歷史是有必要的。自1949年以來(lái)中國(guó)醫(yī)療體系可被劃分為四個(gè)階段。第一階段是1949~1984，政府模仿其他共產(chǎn)主義國(guó)家(如蘇聯(lián)、東歐)建立了全國(guó)性的醫(yī)療體系。政府擁有并運(yùn)營(yíng)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所有從業(yè)人員都是政府雇員。這個(gè)階段根本不需要醫(yī)療保險(xiǎn)，因?yàn)樗械尼t(yī)療服務(wù)都幾乎免費(fèi)。這一階段中國(guó)的醫(yī)療體系取得了一項(xiàng)令人矚目的成就：“社區(qū)衛(wèi)生工作者”制度成功的在鄉(xiāng)村一級(jí)社會(huì)提供了基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，(中國(guó)稱之為“赤腳醫(yī)生”制度)。1952~1982年，中國(guó)的嬰兒死亡率從200‰下降至34‰，一些古老的傳染病(如血吸蟲病)被大規(guī)模消滅。

　　從1984年開始進(jìn)入第二階段，緊跟著中國(guó)在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域激烈的自由市場(chǎng)化轉(zhuǎn)向，中國(guó)的醫(yī)療體系也開始全面轉(zhuǎn)向。在鄧小平領(lǐng)導(dǎo)下，中國(guó)由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制過(guò)渡。改革削減了政府在經(jīng)濟(jì)和社會(huì)領(lǐng)域的控制，包括對(duì)醫(yī)療體系的控制。政府向醫(yī)院提供的資金支持銳減，許多衛(wèi)生從業(yè)人員(包括赤腳醫(yī)生)喪失了財(cái)政補(bǔ)貼。政府仍然擁有醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)，但是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為則干預(yù)甚少。在一個(gè)缺乏規(guī)則的市場(chǎng)體系下，這些名義上的公立醫(yī)院開始像逐利企業(yè)般行事。許多衛(wèi)生從業(yè)人員變成了“私營(yíng)企業(yè)主”。受雇于公立醫(yī)院的醫(yī)生如果為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)盈利，就可獲得可觀的獎(jiǎng)金回饋。

　　當(dāng)醫(yī)療行業(yè)內(nèi)施行這種新經(jīng)濟(jì)規(guī)則時(shí)，醫(yī)生該如何應(yīng)對(duì)?中國(guó)的醫(yī)生們沒有“專業(yè)主義精神”的歷史和傳統(tǒng)作為內(nèi)心的支撐，也沒有獨(dú)立的行業(yè)協(xié)會(huì)可以去作為外部依靠。1949年以后，中國(guó)由一個(gè)儒家文化背景的鄉(xiāng)土社會(huì)，變成一個(gè)共產(chǎn)主義價(jià)值觀指導(dǎo)的社會(huì)，然后再變成一個(gè)“類市場(chǎng)化”的社會(huì)。有上千年歷史的儒家文化預(yù)測(cè)不到一個(gè)現(xiàn)代的、獨(dú)立的醫(yī)學(xué)專業(yè)的出現(xiàn);共產(chǎn)主義價(jià)值觀則認(rèn)為：醫(yī)生是整個(gè)國(guó)家機(jī)器上的一顆螺絲釘，忠誠(chéng)于黨是第一要?jiǎng)?wù);而在“類市場(chǎng)化”的社會(huì)中，則各類思潮混雜。無(wú)論是想建立“醫(yī)學(xué)專業(yè)主義精神”的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，還是想組織獨(dú)立的民間行業(yè)協(xié)會(huì)，這三個(gè)階段的主流價(jià)值觀都沒法給中國(guó)醫(yī)生提供機(jī)會(huì)，更不用說(shuō)任何外部支持了。(獨(dú)立的民間行業(yè)協(xié)會(huì)組織存在，可以促進(jìn)“專業(yè)主義精神”的建立、傳播、和執(zhí)行)。實(shí)際上，在漢語(yǔ)里，就找不到一個(gè)可以與西方語(yǔ)義中“professionalism”相對(duì)應(yīng)的漢語(yǔ)詞匯。

　　在這一階段中，政府只給一部分人提供醫(yī)療保險(xiǎn)，私營(yíng)的保險(xiǎn)公司又根本不存在;致使大部分中國(guó)人沒有醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋，這使得這次市場(chǎng)化醫(yī)療改革的實(shí)驗(yàn)造成的動(dòng)蕩更加劇烈。在1999年，城市人口中49%有醫(yī)保(主要是政府公務(wù)員、國(guó)企員工)，9億農(nóng)村人口中僅7%有醫(yī)保。如此，醫(yī)患矛盾的對(duì)立雙方就很清晰了：一方是嚴(yán)重缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的病人，另一方是全神貫注于“創(chuàng)收入、圖生存”的醫(yī)院，(醫(yī)院這方還要加上并無(wú)“專業(yè)主義精神”的醫(yī)療從業(yè)人員)。實(shí)際上，普遍流行的新經(jīng)濟(jì)規(guī)則和激勵(lì)機(jī)制，強(qiáng)烈鼓勵(lì)醫(yī)生像資本主義經(jīng)濟(jì)中的企業(yè)主那般行事。

　　政府對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)完全放開不插手了嗎?不!它還牢牢控制著一個(gè)要素：定價(jià)權(quán)。我們推測(cè)政府這么做最初的目的，是想通過(guò)壓低價(jià)格，確保民眾在缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)的條件下也能獲得最基本的醫(yī)療保障。但在實(shí)際操作中，政府控制的定價(jià)權(quán)真正能壓低的，只剩下醫(yī)生和護(hù)士的勞動(dòng)力價(jià)格了。與此對(duì)應(yīng)的是，政府卻給藥品和技術(shù)設(shè)備相當(dāng)“慷慨”的定價(jià)，例如高級(jí)影像學(xué)技術(shù)(與藥品公司和設(shè)備供應(yīng)商的公關(guān)能力和議價(jià)能力相比，醫(yī)生和護(hù)士的議價(jià)能力實(shí)在是太低了)。政府這么做的直接結(jié)果是：醫(yī)院和醫(yī)療從業(yè)者大量增加藥物和頂級(jí)醫(yī)療設(shè)備的使用，推高了醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，卻降低了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，使沒有醫(yī)保的人看不起病。

　　到90年代晚期，這種市場(chǎng)化改革實(shí)驗(yàn)導(dǎo)致了公眾的憤怒，和對(duì)醫(yī)院及醫(yī)療從業(yè)者的不信任，甚至還發(fā)展成廣泛的、針對(duì)醫(yī)生的暴力襲擊。在一些不發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，看不起病導(dǎo)致的不滿，引發(fā)了公開的抗議，這威脅到了社會(huì)的穩(wěn)定。

　　于是在2003年，第三個(gè)階段開始了。政府采取的第一步措施是開展一項(xiàng)醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)制度(譯注：新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn))略微補(bǔ)貼農(nóng)村人口的住院醫(yī)療開支，以減輕社會(huì)抗議。這項(xiàng)醫(yī)保要求住院才能報(bào)銷，這反映了當(dāng)時(shí)住院費(fèi)用昂貴，許多農(nóng)村家庭因病致貧的現(xiàn)實(shí)。

　　但是，這種強(qiáng)調(diào)“住院”的思維也反映了政策制定者的局限性，他們并不理解：為了達(dá)到管理健康、治療疾病且控制費(fèi)用的目的，加強(qiáng)基層醫(yī)療才是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。政策制定者的心思全被如何減輕昂貴的住院醫(yī)療費(fèi)用所占據(jù)，沒意識(shí)到真正重要的問題。最終，2003版醫(yī)改也沒能改善中國(guó)醫(yī)療體系困局，這個(gè)結(jié)果并不意外。

　　中國(guó)醫(yī)改第四個(gè)階段從2008年開始。政策制定者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到：醫(yī)療保險(xiǎn)體系和醫(yī)院還要進(jìn)行重大改革，否則會(huì)危及社會(huì)穩(wěn)定。這一次，他們?cè)诠俜娇趶缴闲挤艞壷饕谑袌?chǎng)原則的醫(yī)療改革實(shí)驗(yàn)，并承諾到2020年時(shí)，可向全體民眾提供能負(fù)擔(dān)得起的基本醫(yī)療服務(wù)保障。截止2012年，政府補(bǔ)貼的醫(yī)療保險(xiǎn)體系已經(jīng)覆蓋了95%的人口，盡管每次看病報(bào)銷的比例仍然不高。政府還著手建立一套基層醫(yī)療系統(tǒng)，其中包括一個(gè)覆蓋全國(guó)的社區(qū)診所網(wǎng)絡(luò)。

　　2008年開始的這次醫(yī)改還在進(jìn)行當(dāng)中，但許多問題已經(jīng)開始涌現(xiàn)并持續(xù)挑戰(zhàn)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)層，“三級(jí)醫(yī)院”(譯注：一種中國(guó)醫(yī)院特有的等級(jí)標(biāo)志，代表較大的規(guī)模和較高的水準(zhǔn))是其中主要問題。第一，許多名義上公立(但實(shí)質(zhì)上利潤(rùn)驅(qū)動(dòng)的)三級(jí)醫(yī)院成功的抵制了最新的這次醫(yī)改。這可能反映了一個(gè)現(xiàn)實(shí)：醫(yī)院在中國(guó)政治體系中的博弈能量不容小覷。其結(jié)果可能導(dǎo)致：受到挫折的領(lǐng)導(dǎo)層可能再次轉(zhuǎn)而尋求市場(chǎng)的力量，用以將上述“公立”醫(yī)院拉回到設(shè)定的軌道中。2012年，領(lǐng)導(dǎo)層宣布他們擬邀請(qǐng)私人投資者加大投入，到2015年擁有至多20%的中國(guó)醫(yī)院資產(chǎn)份額，增速為過(guò)去的2倍。

　　第二，在貧困農(nóng)村和富裕地區(qū)之間仍然存在大量的不平等現(xiàn)象。

　　第三，要在中國(guó)形成一個(gè)高質(zhì)量、可信賴、專業(yè)化的醫(yī)生群體，還非得做一番艱苦斗爭(zhēng)不可。過(guò)去中國(guó)市場(chǎng)化導(dǎo)向的醫(yī)改的一大遺產(chǎn)，就是公眾普遍認(rèn)為醫(yī)生把自己經(jīng)濟(jì)福利置于病人的利益之上，要全面扭轉(zhuǎn)這個(gè)觀念并不容易。

　　雖然中國(guó)的醫(yī)療體系仍處于迅速演變之中，它短短的歷史已經(jīng)可以為我們提供一些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

　　第一，在低收入國(guó)家，(或者在高收入國(guó)家也一樣)，像中國(guó)“赤腳醫(yī)生”那樣的社區(qū)衛(wèi)生工作者可以顯著促進(jìn)當(dāng)?shù)厝丝诘慕】邓健?span lang="EN-US">

　　第二，主要依賴市場(chǎng)手段來(lái)籌措資金、引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)流向，會(huì)制造整個(gè)醫(yī)療體系的危機(jī)，必須三思而后行。不能否認(rèn)政府的畸形價(jià)格管制導(dǎo)致了市場(chǎng)行為的扭曲，但這并不是中國(guó)醫(yī)療困局(醫(yī)療質(zhì)量、看病難、看病貴等問題)的全部原因。經(jīng)濟(jì)學(xué)原理告訴我們：醫(yī)療領(lǐng)域?qū)儆趪?yán)格意義上的市場(chǎng)失靈領(lǐng)域。即使存在一個(gè)完全自由的醫(yī)療市場(chǎng)體系，醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱，也使得病人難以作出一個(gè)合理的選擇，而病人的信息不足可能被醫(yī)生所利用。若因此而導(dǎo)致病人的脆弱、怨恨、和不信任，就可能成為社會(huì)不穩(wěn)定的誘因。當(dāng)病人再遭遇巨額醫(yī)療費(fèi)用的時(shí)候，就會(huì)嚴(yán)重激化醫(yī)患之間的矛盾——正如目前在中國(guó)發(fā)生的一樣。

　　第三，醫(yī)生的專業(yè)主義精神，作為一個(gè)保障現(xiàn)代醫(yī)療體系有效運(yùn)行的基石，沒得到足夠的重視。醫(yī)生在受訓(xùn)階段和執(zhí)業(yè)階段都應(yīng)該加強(qiáng)職業(yè)規(guī)范教育，專業(yè)組織機(jī)構(gòu)的存在可以加強(qiáng)這些規(guī)范的實(shí)施，僅這兩條都還不能保證醫(yī)生只會(huì)以他的病人利益至上、以公眾利益至上。但反過(guò)來(lái)說(shuō)，在一個(gè)廣泛缺乏專業(yè)主義精神傳統(tǒng)的社會(huì)中，想要形成一個(gè)讓其領(lǐng)導(dǎo)層和公眾都信賴的醫(yī)護(hù)群體，真的是困難重重。

最后，中國(guó)的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)顯示，改革醫(yī)療保險(xiǎn)體系，可能比改革醫(yī)療供應(yīng)體系更容易;要?jiǎng)?chuàng)造一個(gè)有效的醫(yī)療體系，基本醫(yī)療的作用不容忽視。

對(duì)中國(guó)醫(yī)療體系變革的歷史回顧顯示，其領(lǐng)導(dǎo)層曾犯下了一些錯(cuò)誤，但他們也展現(xiàn)了靈活性和糾正錯(cuò)誤時(shí)的果斷。中國(guó)希望進(jìn)行大規(guī)模醫(yī)療體系改革實(shí)驗(yàn)的意愿，使它成為值得持續(xù)觀察的好樣本?！?span lang="EN-US">(華西張恒醫(yī)生翻譯，2015/4/6)

　　【作者簡(jiǎn)介】美國(guó)英聯(lián)邦基金會(huì)主席、衛(wèi)生保健政策專家大衛(wèi)·布魯曼瑟爾(David Blumenthal);美國(guó)科學(xué)院院士、哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授蕭慶倫(William Hsiao)