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         2016年8月21日，習近平總書記在全國衛生和健康大會上發表重要講話，指出“醫改是世界性難題，我國醫藥衛生體制改革已進入深水區，到了啃硬骨頭的攻堅期”，這是對醫改的再部署，標志著醫改進入戰略決戰階段。

到2020年要實現“人人享有基本醫療衛生服務”，初步實現醫改目標，這是黨和政府對人民的莊嚴承諾。現在離2020年只有不到4年了，要在4年時間內完成醫改，就必須有直面矛盾、爭分奪秒、勇往直前的氣概，必須有超常規的措施和手段。

一、醫改取得顯著進展，但對核心體制機制觸動不夠

近年來，醫改有顯著進展和成就。但由于種種原因，核心體制機制和利益關系觸動不夠，總體上還是在分散作戰。具體說，有幾個不平衡：

一是資源投入和機制轉變不平衡。醫療機構仍在逐利性軌道上運行，浪費了寶貴的醫療投入。群眾反映最突出的問題仍是看病貴，看病貴主要表現在城市公立醫院，衛生總費用上漲過快仍然是當前的主要矛盾。公立醫院費用上漲過快，根源在于公立醫院的補償制度和醫務人員薪酬制度這兩個關鍵問題尚未解決。一是財政投入的長效機制尚未建立。這次醫改以來，財政投入增長較快，但政府衛生支出占財政支出的比例仍低于國際平均水平（我國財政衛生投入占財政總預算的比例已經從2008年的5.1%上升到2015年的6.8%，但仍低于國際上同等發展水平的國家，國際上高收入國家、中高收入國家、中低收入國家、低收入國家這一比例分別為13.3%、11.5%、9.8%、10%），政府對公立醫院的投入仍以硬件建設等專項投入為主，對日常運行和人員費用的投入沒有形成穩定的機，且缺乏法律和政策保障，公立醫院沒有“定心丸”，被迫在逐利性軌道上運行，大量投入轉化為不必要的過度診療、過度用藥和藥品流通環節的虛高費用，進入了醫藥流通使用領域長期形成的灰色利益鏈，并未真正轉化為醫務人員的合法收入和患者的福利，醫療機構的創收行為造成醫療費用上升過快，攤薄甚至抵消了醫保籌資水平的提高。2015年，盡管公立醫院改革在破除以藥養醫機制上進展很快，但一些地方在取消藥品加成之后，僅僅通過調增的醫療服務費用和財政補償還不足以彌補收入的減少，特別是取消藥品加成之后，藥劑、醫技等輔助科室運行遇到困難。二是公立醫院薪酬制度改革尚未全面啟動。我國醫務人員基本工資制度仍延續著計劃經濟時期參照其他事業單位制定的標準，基本工資難以真正體現醫務人員勞務的市場價值，形成了醫務人員依靠藥品和檢查收入間接補償勞務收入的結構，扭曲了醫務人員的診療行為。黨的十八屆三中全會提出建立符合醫療衛生行業特點的薪酬制度的任務，但除了少數試點城市之外，大部分地方還沒有啟動公立醫院薪酬制度改革。

二是基層和公立醫院改革不平衡。基層恢復公益性，但大醫院仍在從基層虹吸資源，導致基層醫改難以鞏固，甚至反彈。基層醫改以來，在基層全面破除以藥補醫機制，建立了維護公益性、調動積極性、保障可持續的新機制，并實現了新舊機制的平穩轉換，基層醫療衛生服務體系建設不斷增強，構建了世界上最大的基層醫療衛生服務網。同時要看到，當前仍然存在著基層醫療衛生機構服務能力不強、積極性不足、患者信任度不高等問題，從而影響了基層醫改的成效。但基層醫改存在的問題，不是基層醫改自身的問題，而是由于投入不足和大醫院改革滯后造成的，其原因，一方面是對基層醫改投入仍然不足，目前基層醫療衛生機構的收入來源中，核定的人均40元公共衛生費用不能覆蓋基層醫療衛生機構提供基本公共衛生服務的成本；基層醫療機構的運行和人員經費主要由地方政府承擔，但是缺乏明確標準和約束，許多地方不能根據基層醫療衛生機構的實際需要撥付資金，醫務人員待遇同大醫院差距過大，導致人才流失，影響實行競爭性的人事和分配政策，醫務人員積極性不足。目前核定的基層醫療衛生機構編制未考慮到實施基本公共衛生服務的工作量，現有人員即使滿負荷運轉也遠遠完成不了規定的健康檔案、慢病管理等政策性任務。另一方面是公立醫院改革滯后，導致基層醫改成果難以鞏固、容易出現反復。各級醫院出于自身創收的需要，難以形成穩定的合作轉診關系，大醫院仍在不斷從基層虹吸患者和優秀醫務人員，大量財政和醫保資金集中到公立醫院，影響加大對基層的投入。同時，醫療保險未充分起到引導患者合理就醫的作用；患者的就醫意識不正確，也阻礙了分級就醫格局的建立。

三是典型突破和全局滯后的不平衡。少數地區探索出成功模式，但面上相對滯后，群眾獲得感不強。少數地區探索出了公立醫院改革的成功模式，但是面上還沒有明顯突破，導致這些地區成為改革洼地。

四是各部門工作不平衡，“三醫不聯動”成為最大的體制障礙。醫改涉及多個部門，衛生部門主管醫療衛生機構和行業管理，人社部門管理醫保經費，發改部門管投資、價格和藥品，財政部門管財政投入。當前，醫藥衛生體制改革的重點任務，如取消以藥養醫、調整醫療服務價格、醫保支付方式改革、醫務人員薪酬制度改革等，都需要幾個部門協調聯動才能完成。在改革中，一些部門之間還存在著思想不統一、目標不一致、政策難以形成合力的現象，影響了“三醫聯動”和改革政策落實。除了醫保和醫療之外，醫藥領域存在的問題也導致了醫療費用增長過快。一些地方把醫藥產業作為經濟增長點，導致醫藥產業過度競爭、中低端產能過剩，多小散亂的狀況尚未改變，影響了形成健康的藥品生產流通秩序。取消大部分藥品最高限價后，個別地方由于價格監管、集中采購、醫保支付等政策還不完善，導致短期內部分藥品價格上漲過快。

二、只有公益性才能實現“人民健康優先發展”

全國衛生和健康大會重申了公益性的醫改方向。公益性是醫療衛生的本質屬性，也是我們黨和國家的性質決定的。黨的宗旨和我國社會主義國家的性質都決定了，我國必須堅持基本醫療衛生的公益性性質，不能走市場化、私有化的道路。

我國長期處在社會主義初級階段，要用有限的資源維護全體人民的健康，只能堅持公益性方向，優先保障人人享有基本醫療衛生服務。習近平同志從社會主義政治經濟學出發，提出供給側結構性改革的根本目的是滿足人民群眾日益增長的物質文化和生態需要，實現社會主義生產目的，就是要扭轉那種一切為了資本增殖而對社會生產目的造成的扭曲，這是醫療衛生公益性的理論依據。

醫改攻堅的目標是實現“醫療為中心”向“健康為中心”的轉變，這就是公益性。“醫療為中心”是全球醫療體制面臨的問題，其根本原因是西方醫學模式和醫療體制的商業化。要實現健康為導向，首先要在資源配置上，把更多資源投入到基層、公共衛生和基本醫療等社會效益較高的領域。其次要恢復公立醫院公益性，讓公立醫院運行的目標是以較低成本實現較高的健康產出，而不是逐利。再就是要規范健康產業的發展，防止逐利性資本進入醫療領域，避免把健康產業搞成醫療和藥品產業。

三、醫改戰略決戰要打好“三大戰役”

現在離2020年基本實現醫改目標只有四年了，必須克服等待觀望、回避矛盾的情緒，集中精力打殲滅戰。健康大會之后，體現的正是突出重點、集中精力打殲滅戰。我認為，要在4年內基本完成醫改，實現健康導向，至少要打三場硬仗：

一是破除公立醫院逐利性，按照三明模式，增加投入、提高薪酬、嚴格監管，只有公立醫院實現了公益性，分級診療、預防為主、人人享有基本醫療衛生服務才能真正實現。我國公立醫院改革試點的成功經驗證明，只要轉換運行機制，把逐利性的機制轉換為公益性的機制，大幅減少藥價虛高和藥品浪費，就能置換出空間，提高醫務人員合法收入、維持醫保和財政投入在合理水平。轉換運行機制是公立醫院改革的核心，一是建立穩定的籌資機制，扭轉公立醫院行為。明確各級政府對公立醫院投入的分擔責任，落實中發【2009】6號文件提出的對公立醫院基本建設和設備購置、扶持重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用和補貼政策性虧損等方面的投入責任，在公立醫院改革中，切實落實政府對公立醫院取消以藥補醫之后減少收入的補償，確保改革之后政府補償到位。二是建立符合醫療衛生行業特點的薪酬制度，扭轉醫務人員行為。實踐證明，只有把醫務人員合法收入提高到合理水平，才有條件真正切斷醫務人員收入和藥品、服務費用的關系，讓醫務人員真正按照醫學規律提供服務，站到公益性一邊，主動為醫保和患者節約費用。大幅提高醫務人員合法收入，取締非法收入。突破事業單位工資制度，按照社會平均工資一定倍數水平核定醫務人員平均工資，把降低藥品支出節約的醫保費用直接作為工資發放給醫務人員，同時推進人事制度和分配改革，通過對服務量、服務質量的綜合考核確定醫務人員收入，真正做到多勞多得。扭轉醫護人員收入和藥品、檢查業務量直接掛鉤的機制，使醫生主動控制成本、合理用藥，縮小公立醫院內部收入的過度差距，提高廣大普通醫務人員的積極性，使控制成本、提高質量、改善服務成為公立醫院院長和醫務人員的內在動力，從被動控制費用，到主動控制費用。

二是破除藥品流通領域的灰色利益，反對腐敗商業賄賂，推進醫藥產業轉型升級，大幅降低藥品費用，減少過度用藥對人民健康的損害。反腐敗和深化醫改是“組合拳”。當前，醫療領域最大的問題是，公立醫院逐利性強，藥品器械流通使用環節形成灰色利益鏈，兩者互相加強，公立醫院愿意用貴藥，藥廠愿意賣貴藥，兩廂情愿，百姓買單。藥品審批、藥品采購回扣、藥房托管中的利益輸送、藥品納入醫保目錄、醫院騙取醫保基金等環節的腐敗都根源于此。經驗表明，虛高的醫藥費用主要進入了腐敗和商業賄賂環節，只要把這些水分擠出來，按照現在的投入水平，完全可以讓老百姓享受更高水平的報銷比例，更低廉的醫療價格，醫務人員也能獲得更高的收入。為此，反腐敗是醫改的必然前提，是醫改的攻堅之戰，是醫改的堅強后盾。

三是扭轉醫療行政體制的碎片化，建立整合的國家健康委員會，統籌管理醫藥、醫保、醫療和衛生健康，結束各自為政的局面。進一步明確政府在辦醫、監管、投入和推進改革方面的責任，明確各級政府的投入責任。加強衛生計生、財政、人保、食藥監部門之間政策的統籌協調性，加強藥物目錄、支付方式、公立醫院改革、財政投入、價格管理方面政策的統籌。把控制衛生總費用過快上漲列入醫改的長期目標。明確衛生總費用占GDP的比例要控制在合理水平，明確統籌所有醫療資金管理并控制醫療總費用的部門責任。加強信息系統互聯互通。實現各地之間，醫保、醫院和醫藥生產流通環節之間數據的互聯互通，提高監管效能。

這三大戰役打贏了，醫改才可能成功。

（作者：國務院發展研究中心副研究員，文章摘要發表于健康報）