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              【原編者按】廣東陳仲偉醫生的死使得醫患矛盾乃至中國醫療體制的討論再一次充斥了輿論。醫患矛盾突出的直接原因就是患者對醫生不信任，而這種不信任與醫療行業本身的特殊性有關。在就醫過程中，患者和醫生之間存在著強烈的信息不對稱，所以醫生會在就醫過程中居于主導地位。這種特性就決定了醫療這個行業的公益性，如果醫生在治療過程中具有很強的逐利動機，麻煩就會接踵而至，這是中國醫患糾紛產生的根源。

今天，筆者要和大家聊一聊醫患矛盾的問題。這個話題一點也不新鮮，想來醫患糾紛從古自今無論中外都是有的，但像鬧成中國這樣的，恐怕真得不多。

廣東陳仲偉醫生的死使得醫患矛盾乃至中國醫療體制的討論再一次充斥了輿論。

坦率地講，陳仲偉醫生這個事很難理解為醫患矛盾，傷人者為了二十年前的一顆烤瓷牙將人砍死，匪夷所思。這其實是個精神病人傷人事件。今年3月21日發生在安徽淮北市的患者砍死醫生事件也一樣，傷人者同樣有精神病史。但醫患矛盾很嚴重是不爭的事實。

根據一項關于醫療暴力的研曾對上海市普陀區某三甲醫院的醫療暴力事件做過統計，在2000-2006年期間，該醫院共發生醫療暴力557起，占全部醫療糾紛的61.5%，大致呈逐年上升趨勢。其中，打砸醫院63起，停尸病房、在醫院設靈堂38起，辱罵、毆打醫務人員456起。

這個數據有些老，筆者好不容易找到一個新一點的。據如衛生部統計，2010年全國醫鬧事件共發生17243起，比五年前多了近7000起。

至于醫患關系的緊張，醫生們自己的感受恐怕應該是最深的吧。

2013年10月25日，溫嶺市第一人民醫院發生一起患者刺傷醫生案件，3名醫生在門診為病人看病時被一名男子捅傷，其中耳鼻咽喉科主任醫師王云杰因搶救無效死亡。國務院總理李克強對此作出重要批示，要求有關部門高度重視因醫患矛盾引發的暴力事件，采取切實有效措施維護醫療秩序。

2012年一項對遼寧8大城市10所醫院的調查顯示，患者是醫生職業壓力最主要的來源;在給患者治療過程中，“患者不積極配合治療”和“患者期望最高”是醫生最大的兩項擔憂;81.1%的受調查醫生常常想著提防患者的投訴。

媒體還曾報道深圳的某醫院，醫生、護士竟然要戴頭盔上班。

一些醫院甚至已經有警方入駐。

不過筆者還是要指出，即便醫患沖突的新聞層出不窮，但是這個世界總是壞事、奇事比較容易傳播。鬧事的患者終究是極少數，在我們身邊大概也很難看到醫生戴著頭盔給你看病。比如剛才引用的對遼寧8大城市10所醫院的調查，該調查訪問了594位患者，其中表示自己和醫生或護士起過矛盾的只有18位，僅僅占受訪患者總數的3%。

所以很多人指責媒體在醫患矛盾中起了推波助瀾的作用，也并非完全沒道理。不過，媒體終究不是醫患矛盾的根源。如果媒體要對此負責任的話，那么媒體受眾是不是也要負責任呢?所以還是把關注點放在問題的根源上吧。

 患者與醫生之間的信息不對稱

醫患矛盾突出直接原因就是患者對醫生不信任，而這種不信任既與醫療行業本身的特殊性有關，也與我國現行的醫療體制有關。我們先來談談醫療行業本身的特殊性。

一個非常顯然的道理是在就醫過程中，患者和醫生的地位是不對稱的，醫生居于主導地位。醫生依靠專業設備和知識對我們進行確診、治療，理論上講，醫生想害你，那真是輕而易舉。所以所謂醫鬧，都是在治療后，病沒好才翻臉的，誰見過治療前就對醫生百般刁難的患者?所以，醫生這個行當特別地強調醫德。

這種特性就決定了醫療這個行業的公益性，如果醫生在治療過程中具有很強的逐利動機，麻煩就會接踵而至。莆田系醫院就是反面教材。

其實，這種特性不光在醫療行業存在，我們身邊的很多行業都有這個特點，比如修電腦。去中關村修電腦(如果你敢的話)，你是不是得找個懂電腦的朋友帶你一起去?即使這樣也不保險，筆者年幼不懂事的時候就被騙過：換個鍵盤結果第二天又說主板壞了，得修，修不好又說得換，前后花的錢夠買一部新的了。這就叫信息不對稱。那么電腦行業怎么解決這個問題呢?一是售后服務比如三包，在一定期限內包修、包換、包退。一個是品牌效應，以品牌的口碑作為不坑人、不騙人的保證。買賣電腦是純粹的市場行為，但購買電腦之后的三包制度卻是對這種市場行為的限制。我們與電腦經銷商之間是買賣關系，而在保修期內與官方維修商之間的關系就不是一種買賣關系。

即便如此，顧客與電腦維修商之間的糾紛也不少。

修電腦最多就是賠個電腦，但是看病就醫搞不好就是關于性命。如果醫院都像某些修電腦的那樣，滿腦袋歪心思，那么后果就不堪設想了。

中國根本沒有真正意義上的公立醫院

正因為患者與醫生之間的不對等地位，與電腦實行保修包換一樣，解決醫患矛盾的根本在于醫患關系的去商品化。比如實行醫保制度，使病人就醫的自費比例盡量降低;再比如提高財政對醫院的補助，控制對醫院和醫院的物質激勵。但是在2009年實行新醫改之前，我國的醫改恰恰走了一條相反的道路。我們來簡單回顧下。

1985年，我國醫療衛生系統開啟改革歷程，當時醫改的核心思路是：放權讓利，擴大醫院自主權。醫改的政府態度是：給政策不給錢。政策比如允許藥品可加價15%，以彌補財政投入的不足。

1992年鄧小平南巡講話之后，國務院下發了《關于深化衛生醫療體制改革的幾點意見》，由此醫療衛生領域“建設靠國家，吃飯靠自己”、“以工助醫”、“以副養醫”等方針逐步明確，醫院自此被推向市場，并出現了以創收為目的的以藥養醫、點名手術、科室承包、特殊護理、特殊病房的新事物。

醫院科室承包前段時間也是鬧得沸沸揚揚?；仡櫹掳司攀甏母母锸?，“大包干”可謂改革主要精髓之一：農地大包干、教育大包干、國企大包干、醫院大包干、財政大包干……

1997年1月取消公費醫療和勞保醫療，實行職工醫療保險。

2002年2月，國務院公布了《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》，標志著醫院產權制度改革的開始。拉開此次改革序幕的是江蘇省宿遷縣于2000年3月公開公立醫院事件。在接下來的5年中，由于政府的投入不足以及衛生政策失當，宿遷縣135家公立醫院中的133家均被拍賣，基本實現政府資本完全退出。國內其他一些地方也紛紛效仿。2001年無錫市整體提出了市屬醫院托管制的構想;2002年，上海市也進行了衛生事業單位產權化改革的探索。

自此看病難、看病貴的問題越來越嚴重。2003年爆發“非典”，充分暴露了我國公共衛生體系存在的漏洞。人們這才開始反思以市場化、產權化為導向的醫療體制改革。

“非典”事件在我國改革歷史上或許將具有十分重要的意義，因為它以公共衛生安全危機的形式揭露了90年代一系列新自由主義改革的荒謬邏輯。從此，我國改革中的新自由主義傾向就有所收斂，市場派開始叫囂“國進民退”。

2005年7月，國務院發展研究中心最新醫改研究報告發表，該報告認為，目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的。官方自己承認失敗，這在中國改革歷史上可是十分罕見的。

北京大學國家發展研究院李玲教授曾提供一個信息，說世行的專家來中國考察一個多月后，得出的結論是，中國根本沒有真正意義上的公立醫院，一家都沒有。

所以我們可以得出結論，自1985年到2003年非典爆發，我國實行的以市場化、產權化為導向的醫改是我國醫患矛盾趨于嚴重最主要原因，它使我國公立醫院盈利動機越來越強，逐漸喪失了公益性。

不過，09年新醫改以來，事物是向好的方向發展的。新醫改至今最大的成績是建立了全民醫療覆蓋網，也就是實現了醫患關系的部分去商品化。隨著這個網覆蓋面越來越大，大家看病的自費支出越來越少，很多的問題是可以解決的。

實際上，從衛計委的數字看，醫療糾紛的發生率在下降。2014年，全國醫療衛生機構總診療量達78億人次，比2013年增加5億人次，而同年全國發生醫療糾紛11.5萬起，較2013年下降了8.7%。

無奈之前醫改挖的坑實在太深，整體上的醫療環境的改善還是很有限。公立醫院的收入中，財政補助長期只占到8%，醫院還是要自負盈虧，盈利動機依然存在。比如盡管現在取消了藥品加成，但吃回扣的現象依然無法杜絕。前不久出現的疫苗事件就凸顯了這個問題。二類無效疫苗之所以能夠流入基層衛生院，就與基層衛生院收入緊張不無關系。

城市老爺衛生部

計劃經濟時期的醫療體制是完全去商品化的，醫藥生產、醫院、醫生、患者之間所有的關系都基本沒有經濟利益糾葛，醫患之間信任度很高，糾紛率極低。但這個體制也不是沒有問題，主要是官僚特權的問題。醫療資源過度集中于城市和政府部門，官員在醫療上享有過多的特權。

1965年的衛生部關于農村醫療現狀的報告顯示，1965年，中國有140多萬名衛生技術人員，高級醫務人員80%在城市，其中70%在大城市，20%在縣城，只有10%在農村，醫療經費的使用農村只占25%，城市則占了75%。

毛主席就戲稱當時的衛生部是城市老爺衛生部：“告訴衛生部，衛生部的工作只給全國人口的百分之十五工作，而這百分之十五中主要還是老爺。廣大農民得不到醫療。一無醫生，二無藥。衛生部不是人民的衛生部，改成城市衛生部或城市老爺衛生部好了。”這才有了文革時期的農村醫療的大發展。

文革時期，我國農村的醫療環境有了質的改善。依托人民公社體系，我們以極低的成本滿足了廣大農村地區人民的醫療衛生基本需求。這一成就受到世界衛生組織的肯定。

而改革以來的醫改完全放棄了計劃經濟時期的優點，卻完整地繼承了城市老爺衛生部的習氣。

醫患關系緊張的另一個重要原因就是看病麻煩。患者排了很長時間的隊，有時甚至是幾小時，但醫生見到你就幾句話，幾分鐘了事。這事擱誰身上都會有些不爽，而且醫患之間溝通不充分，就容易為醫患糾紛埋下隱患。

一項2012年針對北京四家醫院患者的抽樣調查顯示，67.1%的患者等待時間在1小時以上，而半數的患者的首診和復診的診療時間只有5~10分鐘。

不過，這事不能怪醫生，醫生也沒閑著，問題的根源在于醫療資源緊張。醫療資源緊張一方面是總量上的，我國人口老齡化比較明顯，醫療資源增長跟不上醫療需求是客觀原因。但更重要的是醫療資源分布不均，好的資源都集中在城市，尤其是一線城市。

造成醫療資源兩極分化的原因一方面如計劃經濟時期，是官僚特權。在中國越是大醫院、大城市獲得的政府資源就越容易越充分，因為，一它有關系，二它有能力，有獲取項目撥款的能力，獲取科研資金的能力，還有一些社會慈善贊助。但另一方就是醫院的盈利動機，因為很顯然邊遠的地方是無利可圖的，很多基層衛生院連工資都發不出。

很多人覺得醫院經營民營化就可以解決醫療資源緊張的問題，以為只要市場化，政府不干預，供給就會增加以滿足需求。乍一聽，覺得是這么回事。其實這不過是一種懶人邏輯，不愿意就具體領域做出具體分析。中國性別失衡，也說市場自己會調節，可以允許一妻多夫和同志結婚。

市場經濟的確可以滿足需求，但這個需求歸根到底是有效需求，說白了就是有錢人的需求。民營醫院或許可以滿足少部分富人享受高端醫療服務的需求，但指望它解決中國老百姓看病難、看病貴的問題，反正是不靠譜的。即便如民營醫院占到80%的臺灣，其基礎依然是非市場化的全民保健體系。

現在的醫院還有一個問題，就是醫院管理越來越流程化、現代化，但很多患者一時適應不了。這個就好比鐵道部的網上購票制度，很多農民工是不懂網上購票的，所以如果沒有專門的渠道保證農民工購票的話，網上購票反而會使農民工買火車票越來越難。

醫院管理科學化本來是好事，但也要照顧到不同的患者，畢竟科學管理不光是為了醫院單方面的方便，而是為了大家的方便。比如對于很多老年人、不識字的患者是不是可以設置一些專人幫助他們辦理各種繁瑣的手續呢?

總結

一不小心，字數就超標了，但還有好多問題沒有談。筆者本來還想說說臺灣的長庚醫院。好吧，來總結下。

醫療行業是以公益性為主的行業，這是行業特性使然。03年之前以市場化為導向的醫改是造成今天醫患矛盾突出最主要的原因，而要解決這個問題，最首要也是最根本的就是拔掉公立醫院市場化運營這顆毒牙，回歸醫療服務公益性。