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      不少論者將解決“看病難、看病貴”的希望寄托于發展私立醫院，這是一種過于浪漫的想象。

這一希望的理由有二。一是認為能夠增加醫療服務供給，緩解供需缺口。二是民營和公立醫院競爭，能夠降低價格、提高質量。實際上，無論從理論、實踐還是國際經驗來看，這兩個理由都是站不住腳的。

社會資本辦醫，只是一個補充措施，屬于錦上添花，最多能夠解決一小部分特需醫療服務的便利問題。如果把解決“看病難、看病貴”的希望寄托在社會資本辦醫上，反而會干擾醫改大方向，使政府放棄應盡的義務。

“供不應求”的錯覺

社會資本辦醫的第一個理由是，中國醫療資源供不應求，這是一個流傳廣泛的錯覺。

醫療資源無非是醫生和硬件，醫生是核心。中國千人醫生數為1.7，在世界上排第60位，高于人均GDP排名，參考新加坡(千人醫生數位1.5)，韓國(1.7)和日本(2.1)這三個亞洲發達國家，中國總體上并不缺醫生。中國高檔儀器設備和大醫院設施已經超英趕美，儀器設備更不稀缺。除非中國人更愛生病，否則不應該出現供不應求。況且，先有病，后有醫療需求，醫療需求上升也不是好事。

中國醫療資源供不應求的錯覺是怎樣產生的?

第一，許多需求是過度的。中國抗生素用量超過世界平均八倍，患者不輸液就不甘心，剖腹產比例遠高于正常值，這都違背醫學規律。即使有需求，也不應滿足。過度用藥的狀況，是長期以來醫院過度競爭導致，而不是壟斷造成的。壟斷只會導致服務不足，怎么會導致過度服務呢 有論者認為，從1978年到2006年，中國醫療需求增加了200倍(實際上他把費用當做了需求)，所以需要增加供給。但是，除非中國人發病率比1978年增加了200倍，否則怎么會增加200倍的需求呢，難道又變成東亞病夫了。

第二，“供不應求”是結構性問題。中國原本有三級轉診體系，患者先去社區，解決不了再層層轉到大醫院，保證最疑難雜癥的患者，被轉到專家手里。這也是許多國家都有的機制。后來，醫院面向市場化改革，每家醫院都獨立核算，自己掙錢，哪家醫院會愿意把患者轉走 轉診體系被破壞后，患者只能依靠高新儀器、豪華設施、大專家等信號來選擇醫院，造成資源上移，帶來極大浪費，也導致了城鄉、地區和人群之間高度的不公平。

第三，中國最缺什么樣的醫療資源 《黃帝內經》說，上醫治未病，下醫治已病。最好的醫生能使患者不生病，也就是善于做預防保健、早期治療。然而，在市場上，這樣的“上醫”就掙不到錢，比如扁鵲，蔡桓公不會買他的單，而只會向在生病之后給他治病的“下醫”付錢。中國過多的醫療資源集中在治療環節，特別是昂貴的專科治療以及晚期治療環節，對健康的作用很小。醫療成本就是這樣漲上去的。而全科服務、基本醫療、適宜技術、預防保健方面的資源是稀缺的，表現為初級衛生人員、全科醫生、護士的缺乏。解決這個問題，要靠把金字塔的資源向底部移動，即李克強副總理所說的“保基本、強基層”。

社會資本辦醫，并不能解決上述三個結構問題，反而有可能更加惡化。醫療服務最重要的力量是醫生，但培養醫生至少需要十年時間。社會資本投入后，醫生數并未增加，只是改變了結構，更多的醫生去從事高端、專科和奢侈服務，使得金字塔的頂部集中更多資源，大多數中低收入者看病會更難。

順便說一下，不少人把當前公立醫院編制有限，導致許多醫學生找不到工作，作為開放社會資本辦醫的理由。這個理由是錯誤的。美國這樣的市場國家，尚且控制醫學院招生人數，以防止醫生誘導患者過度需求，同時通過提高門檻保證最好的學生來學醫。臺灣地區2300萬人口，每年醫學院只允許招生2000名，按這個比例折算，大陸每年只需要11萬名醫學院畢業生，但現在是85萬。醫學生找不到工作，是前些年大學盲目擴招的后果，不能讓醫療改革為大學擴招的失誤來買單。

社會辦醫不能解決基本醫療衛生服務均等化問題

既然中國最缺乏的是基本醫療服務，那么，能不能靠社會資本來舉辦基本醫療服務呢

基本醫療服務是利潤空間很低的，甚至是不盈利的。有人認為，社會資本進入，會自動導致醫療市場分層，高端服務飽和之后，資本自然會流向低端，這只是一種理論上的假設。

醫療的特殊性在于，高端永遠不會飽和，因為人不可能長生不老，所以高端資源始終是稀缺的，供不應求是永遠存在的，高端服務永遠是利潤最高的，這和食品、家電都是不一樣的。何況，連美國這樣的國家，都是限制高端服務的比例的。因為放任富人享受奢侈醫療服務，擠占資源，等于承認富人的生命價值高人一等，這是違背現代文明的。

有人認為，基本醫療服務可依靠市場提供。因為基本醫療主要是常見病、多發病和預防性醫療服務，可以由民營和個體醫療機構來提供，個人或者醫保付費。這也是一個誤解。第一，基本醫療服務如果由個人付費，必然導致不公平，因為人們的收入不一樣。還會導致預防保健的不足，因為個人并不都是理性的。第二，如果基本醫療服務由社保付費購買服務，由于小病需求的彈性大、監管難，社保很難控制住費用，會廣泛出現醫療機構“騙保”的現象。

有人指出，許多國家的社區醫療和全科醫生基本上都是個體開業的，而不是公立和政府所有的。這是事實，但是這種個體開業，和社會資本辦醫是兩回事。拿英國為例，雖然社區醫生表面上是自由職業者，但是他們每年和政府簽訂契約，他的房屋、儀器、工資、福利、考核、監督都是政府負擔的。否則，他們有什么動力提供不掙錢的初級衛生保健(不僅僅是小病治療，還包括健康教育、慢性病管理等)服務呢 ?

例如，北京的看病難，難不過兒科。為什么各大醫院都不辦兒科了呢 這正是市場選擇的結果，兒科用藥少、手術少、風險高，沒有利潤。目前的民營醫院，多是男科、女科、皮膚這種，也沒有民營的兒科醫院來彌補這個空缺。

另外，國際經驗不能靜態地看，而要有歷史的視角。許多國家基本醫療以私人開業為主，是歷史遺留下來的。如果從單個國家的歷史看，政府提供基本服務的范圍都是越來越多的。英國、法國在五十年前沒有多少公立醫院，但是現在分別有90%和70%的醫院是公立的。孟加拉國、斯里蘭卡等亞洲國家的社區醫療，主要是傳統的宗教組織舉辦的，中國不具備這個條件。

也許還有讀者說，中國農村村醫還是個體開業醫生為主，但是容我們問一句，這些醫生是從哪里來的?其中絕大部分都是60、70年代培養的赤腳醫生，而赤腳醫生是完全靠政府力量培養起來的。否則，非洲也是市場經濟，為什么至今缺醫少藥?

人類搞市場經濟已經幾千年了，現代市場經濟也已經幾百年了。而“基本醫療服務”這個概念是WHO于1978年提出來的，并要求各國政府貫徹。這足以說明，幾百年的市場經濟并沒有解決基本醫療服務的供給問題。基本醫療關乎社會公平、正外部性和產出的滯后性巨大，是政府對納稅人必須承擔的職責。更何況，基層的衛生服務還關系到防疫、傳染病報告等職能，涉及社會穩定和國家安全。

社會辦醫起不到促進公立醫院改革的作用

社會資本辦醫的第二個理由是，民營醫院進入之后，可以促進競爭，提高績效，控制成本，甚至促進公立醫院改革。這是另一個深刻的誤解。

許多經濟學家說，公立醫院壟斷是看病難的原因。然而，經濟學原理書上就講到，壟斷的含義是市場上只有一家廠商，但中國有13000家公立醫院，并且基本都是獨立核算的。多頭而立，如果這也叫壟斷，不知道是哪門子經濟學。

事實上，當前中國醫療不是缺乏競爭，而是競爭太激烈，問題出在競爭的指揮棒指錯了方向。中國發明了幾乎沒有其他國家采取的“患者選醫生”制度。實際上，患者沒有足夠知識選擇醫院、醫生，所謂的患者選擇權只是一個幻覺。非要競爭，醫院只能通過加大硬件投入來釋放信號，吸引患者，這就是中國醫療服務硬件過度發展、資源向高端移動，引起成本上升的原因。三級轉診體系被破壞，正是醫院過度競爭的后果。

另一方面，競爭的前提是產品質量可觀測。否則競爭者只會追求那些看得見短期目標，而會忽視看不見的目標。學校之間競爭，只能看到升學率，看不到教育質量，導致學生負擔沉重，違背教育的規律。電影之間競爭，只能看到票房，看不到藝術，導致惡意炒作媚俗，違背藝術的規律。醫院之間競爭，只能看到盈利，看不到健康，導致過度檢測、病種升級、過度用藥，違背醫療的規律。

競爭的方式有千種萬種，市場只是其中一種。中國自改革開放以來，從一個極端走到另一個極端，對市場競爭的作用推崇備至。實質上，世界上有千千萬萬條規律，市場競爭只是其中一條。把市場規律無限夸大，凌駕于其他規律之上，必然受到其他規律無情的懲罰。醫療是不是需要競爭 當然需要。人類社會進步的動力就是優勝劣汰。但是，關鍵要說清楚，競爭的方式是什么，競爭的目標是什么。英國和法國的公立醫院，把轄區居民的健康狀況作為考核指標，健康狀況不高的，院長要下崗，團隊要降薪，這何嘗不是一種競爭 而這種以健康為目標的競爭，是有利于醫療的目標的。要實現這一狀況，一個前提就是，改變醫院之間無序競爭的狀況，整合醫療資源，促進醫院和社區的合作，這是本世紀以來國際醫療改革的新趨勢。

一言蔽之，社會資本進入醫療市場，并不能改變當前醫院之間過度競爭的狀況，也改變不了醫院競爭的方式，更完成不了整合醫療體系、重建轉診制度的任務。反而有可能進一步加劇這種追逐利潤的過度競爭，使得目前醫療市場的亂象更加惡化。英、美、法三個大國中，英國是純公立醫院體系，醫療費用占GDP的8%，法國公立醫院占70%，醫療費用占GDP的10%，美國公立醫院最少，占20%，醫療費用占GDP的17%，并且公平性和質量都不如前兩者。其原因就在于醫院過度競爭，造成資源浪費;美國政府試圖控制成本，但是由于政府不掌握醫院產權，醫院可以挾患者綁架政府，不斷要求增加醫保投入。而政府掌握公立醫院的錢袋子、官帽子，只要想管，監管公立醫院比監管民營醫院要容易，尤其是在中國更是這樣。

民營醫院進入，也不能夠像一些人夢想的那樣，能促進公立醫院改革。因為這兩者面對的人群、服務的內容都是不一樣的，根本不構成競爭關系。民營醫院管理水平離公立醫院相去甚遠，短期內根本不足以影響公立醫院改革。況且，“競爭促進效率”，只對營利性機構才成立，而公立醫院是非營利機構，對其的激勵本來就不是靠經濟激勵。沒有哪個國家公立醫院改革是靠民營醫院的競爭推動的，而都是靠公共管理和民主程序推動的。法國政府每年要向全民發布公立醫院績效報告，接受公眾評估，這才是公共部門改革的康莊大道。

且不說目前私立醫院并沒有同公立醫院競爭的能力，即是有，私立醫院基于經濟利益同公立醫院的競爭也并不會從總體上減弱醫療服務體系的逐利性，反而會加強逐利性。公立醫院出問題的主要原因是補償機制和運行機制出的問題，社會辦醫不可能解決這些問題。

待遇平等的前提是責任平等

還有一種聲音，說政府對公立醫院和民營醫院的待遇不公平，表現在區域規劃、社保定點待遇、職稱評定和醫療質量監管等方面，對民營醫院有歧視，要“一碗水端平”。這個問題聽起來十分容易迷惑人，但實際上似是而非。如果對民營醫院給予和公立醫院同等待遇，實質是用納稅人的錢補貼高端人群，是劫貧濟富。

民營醫院可以挑選患者，但是公立醫院不能拒收任何患者，哪怕再難治的患者、再沒錢的患者。抗震搶險救災，公立醫院必須參加，但是民營醫院不需要強制承擔這類任務。非典等傳染病發生，民營醫院可以關門歇業(這是臺灣發生過的事情)，但是公立醫院必須接收患者。民營醫院可以挑選風險低、利潤高的項目(比如牙科)，但是公立醫院必須保證科室齊全。公立醫院承擔教學和科研的職責，但是民營醫院通常是沒有動力培養醫生的(因為成本高、周期長，培養出來擔心被競爭對手挖走，不如從公立醫院挖醫生更劃算)。所以，公立醫院和民營醫院承擔的責任和經營風險是不一樣的。公立醫院在醫保、稅收方面的優惠待遇，是對這種高風險和政策性職責的補償。如果民營醫院也能做到上述幾條，哪怕只做到“不推諉患者”這一條，那么要求和公立醫院同等待遇是合理的。不能只要求同等待遇，而不承擔同等責任。在民營醫院不承擔政策性責任的情況下就給優惠待遇，實質上等于用納稅人的錢補貼高端服務，是對納稅人的不負責任。

至于說在區域衛生規劃方面，偏向公立醫院，這也是沒有證據的。從2003年到2009年，新開張民營醫院的數量遠大于新開張的公立醫院數量，這怎么可以說是歧視民營醫院。而且，衛生像教育、養老、交通設施一樣，都是要有區域規劃的，這也是各國都在做的事情。

另外說一句，用社保補貼民營醫院，相當于納稅人重復交稅。公立醫院的資金來自于一般稅收，而補貼民營醫院的資金來自“五險一金”中的社會保險。如果大規模補貼民營醫院，那就意味著，患者除了交日常的各種稅收之外，又多交了一種叫做“社會保險費”的稅。而國際上的趨勢都是把社會醫療保險費取消，逐步合并到稅收里，以消除重復交稅的問題。

辦醫不是投資

上述分析表明，社會資本辦醫，既不能解決看病難，也不能降低醫療費用，頂多能解決一部分特需醫療的問題。然而讓人悲觀的是，就算這樣一個“錦上添花”的功能，在現實中也不令人滿意。其主要原因是，對進入醫療的社會資本缺乏篩選。

發達國家民間資本辦醫，多以慈善基金為主，例如企業家得絕癥逝世，不希望后人再受病痛折磨，便將遺產設為慈善基金，不追求贏利。常常被許多人拿來說事的臺灣長庚醫院也是如此。王永慶小時候家里窮，父親王長庚看不起病，于是王永慶發誓，要辦一所為窮人看病的醫院。反觀中國大陸，多數鼓吹社會資本辦醫的言論根本沒有想到這一層，而是充滿了“切一塊蛋糕”，“分一杯羹”、“民營醫院的盛宴”這類逐利性的思想。醫改方案一出臺，各大網站的股票版、市場版一片喧騰，認為終于有了一個新的投資機會。把辦醫院當做一種投資，是辦不好民營醫院的。國外民營醫院之所以非營利為主，正是為了體現對社會的承諾，通過自斷后路(不分紅)，來使得患者相信，自己追求的是慈善和公益。然而，中國的民營醫院辦醫，往往是打著非營利的旗號，卻使用各種方法(比如關聯交易)做著營利性的事情，同時還要求政府按照非營利醫院給自己各種優惠，比如稅收、土地。作者在昆明的一家民營醫院看到了院長手冊，明確要求保證20%的利潤率，并與科主任報酬掛鉤。甚至有些地方出現了“股份制非營利醫院”的荒唐事，豈不知非營利醫院是不能分紅的，要股份何用，真是滑天下之大稽。

有人說，資本贏利不怕，只要加強監管就行了。但是監管是有成本的。醫療領域的產品極為復雜，事后監管幾乎是不可能的。唯一的辦法是，把監管的關口前移，從投資辦醫環節就把激勵搞對，把公益性的資本放進來，把試圖渾水摸魚的資本擋住。

因此，規范社會資本辦醫，最重要的前提是，提高社會資本辦醫的門檻。真正讓那些有公益性、有慈善心、有辦醫能力的資本進來，可惜的是，這類資本在中國還不是很多，否則也不會出現比爾蓋茨勸捐的事情。同時，國外非營利機構都是向社會公開賬務、接受政府審計的，否則，怎么讓人相信自己是非營利性呢

順便說明一下，本文認為社會資本辦醫不能解決看病難看病貴，并不意味著作者肯定當前公立醫院的表現。實際上，公立醫院也需要深刻的改革。但是，不管公立醫院怎樣改，都不能把基本公共衛生服務的責任推給其他人，否則就是對納稅人不負責。目前政府職責尚有不到位之處，改革的方向是加強治理、深化民主監督，而不是把本來市場失靈的領域再推向市場。

醫改需要價值革命

最后，對社會資本辦醫的許多觀點，體現了中國醫改指導思想的偏差。要真正把醫改落到實處，還需要一場價值革命。

第一，醫改的目標是什么?沒有哪個國家把“多元辦醫”作為醫改的主要目標，包括中國這次也沒有。醫療體制的目標是兩個，一是公平，二是宏觀效率，即用較少的成本維護健康。人和人的健康是平等的，這是社會公平的基石。對發展中大國來說，更應該樹立健康公平高于一切的思想。社會資本辦醫意見，更多的體現的是對資本利益的照顧，而不是公眾的利益，更多體現的是醫療服務機構的利益，而不是宏觀上的健康產出。

第二，醫改是依靠資本還是依靠醫生。醫療衛生供給體系的核心是醫生，是人。當前中國醫療體系，過度依靠資本的狀況已經比較嚴重。技術上過度依靠儀器，分配上過度向藥品和資本傾斜，真正到醫生手里的是小頭。社會資本辦醫，鼓勵更多資本進入醫療體系，將加劇資本所得和勞動力所得的失衡，資本攫取更多剩余，普通醫務人員和患者剩余的福利將更少。

第三，醫改的指導思想是什么。社會資本辦醫的支持者，不乏市場原教旨主義者。他們相信市場能解決一切問題。但可笑的是，他們通常又支持舉辦全民醫保。即“市場競爭，政府買單”。殊不知，全民醫保本身就是反市場的辦法，如果真相信市場有效，就不需要全民醫保了。這種思路混亂，體現出他們并不是從邏輯出發，而是純粹從意識形態或利益出發。他們對國際醫療體制發展實踐并不清楚，對60年代以來當代經濟學對市場失靈的分析視若無物，還以為今天的經濟學是亞當斯密的時代，還以為今天的西方世界停留在工業革命初期。在21世紀還大講醫療市場化，正好比解放軍已經過了長江，國軍卻還要守住東北一樣。誠可謂不知有漢，無論魏晉。

危險的是，這種幼稚病還在深刻地影響中國改革特別是公共部門改革。20世紀90年代，西方國家向拉美推銷新自由主義醫療改革，導致公共衛生服務體系瓦解，民生凋敝，疫病爆發，許多國家政黨因此下臺。21世紀初，左翼政府上臺后，重建了公共醫療服務體系。其中的教訓，值得認真深思。