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        病人需要治療，這本來是兩點一線的距離，但是在美國，病人卻要穿過復雜的醫療機制線路圖。

我到夏威夷大學和美國國會下屬的東西方中心訪學一年，聞書香，看彩虹，聽課做講座，仿佛天堂里生活。但做夢也沒想到，我竟然被蜈蚣襲擊了！

1傳說中的先看病后付賬

2015年12月，我在夏威夷大學校園散步。突然，腳背感到一陣刺痛，抬腳一看，一坨黑乎乎的蟲子正趴在腳面上。“啊！”我疼得叫出聲來，用力甩腿、跺腳，腳面瞬間麻痹刺痛。

在我一瘸一拐走向宿舍樓的五分鐘時間里，毒液迅速擴散，從小腿麻痹到大腿。東西方中心宿舍前臺的值班阿姨問我，“叫救護車還是出租車？不過，救護車會很貴。”（多貴？后來才知道至少一千美元）。她給我寫下附近兩家醫院的地址，囑咐我拿好護照、醫療卡和錢包。

乘出租車到醫院急診，護士詢問了我的醫保、住址、過敏史等基本信息后，上網搜出一張圖片給我看，“是這蟲嗎？”對，像是蜈蚣！一指長，多腿，黑棕色。護士把我領進病房坐下，給我一個冰袋。

等了十幾分鐘，一位瘦瘦的光頭男醫生走進來，看了一眼我的腳傷，悠悠地說：“給你吃片止疼藥，12個小時后會不痛，24小時以后消紅消腫。”我問他：“請問有多大把握確定是蜈蚣？你經常見到被蜈蚣咬傷的急診病人嗎？”醫生點頭說：“99%的可能性是蜈蚣；我一個月12個班次，平均每個月能見一例。”在夏威夷，看來被蜈蚣襲擊不算太罕見。

“至于會不會感染，要再觀察了。感染比例很低，千分之一吧。”醫生說完就消失了。等了十幾分鐘，又進來一護士，一手藥片，一手紙筆，吃藥前讓我簽字。“吃完之后四小時，如果還疼，就去藥店買藥繼續吃。”

然后，就沒有然后了。傷口未作任何清理，看病三分鐘，等待半小時。我問，看病多少錢？接診護士回答說：“我們也不知道。以后會給你寄賬單。明天記得電話告訴我們你的醫保賬號。”

打車回學校路上，我去了longs drugs 藥店買藥。在美國，實行醫藥分家，最近的藥店和醫院相距車程8分鐘，車費15美元。醫生開的處方藥，只有5粒止疼片。

第二天，我找出醫保網站信息，給急診打電話，告知醫保賬號。這就是傳說中的先看病后付賬，只是你不知道，你這次看病花了多少錢。

美國一家藥店的工作人員在柜臺前忙碌

2開了藥方，卻未必能及時買到藥

被蜈蚣咬傷后的五天里，我臥床休養基本沒活動，傷勢漸好，一周后能正常行走。不料第七天爬山后，傷口復發，開始發癢，腳面如鹵豬蹄般又紅又腫。

正值圣誕節，校園診所放假關門。我只好去上次看病的急診。護士醫生均穿紅戴綠，身穿紅褲子的男醫生瞧我的腳，說是細菌感染，需要吃抗生素消炎。“大概幾天能好呢？”他回答：“你讓我預測未來，我可做不到。”

“不過，如果過兩天加重的話，一定要再來醫院。”——不像中國大夫，會囑咐幾句“飲食注意事項或不沾水少運動”的注意事項，美國大夫只管當下。

醫生開了處方藥頭孢氨芐，我電話叫車往longs drugs藥店超市趕。但是美國人的圣誕節就像中國的大年初一啊，藥店下午3點就提前下班了。醫藥分離的假期效應，是病人可能會無藥可吃。

第二天一早，腳傷愈加嚴重，更腫了。我只好第三次打車去醫院，醫生這次開的是藥效強的克林霉素。等了15分鐘后，進來一位護士說：“不好意思，藥還在路上，藥店正在往醫院送。”整個醫院連一粒克林霉素都沒有。又等了10分鐘，護士給我送來一粒獨立包裝的克林霉素，讓我吃下。而剩下的處方，還需要我自己去藥店取。

打車去藥店買藥，盡管前面沒有排隊，也足足等了一小時。原來藥店打電話到保險公司確認我的醫療保險類型，核算到底每項我該承擔多少費用。最后告訴我說，保險公司名稱不對，團體保險號碼也不對。我自付了40粒消炎藥的10%（12美元）。藥店人員卻沒有交代吃藥的注意事項。

3看病貴，看病難，還給耽誤了

到了2016年元旦這天，交流項目的美國接待家庭邀請我去他們家里吃晚飯。

Vernon說：“你要早點告訴我，我會告訴你不要去急診。你還去了三次急診！一次少說也要1000美元，而你們學生保險也未必會包括這類賠付。”

Vernon算美國中產階級了，他在檀香山市中心有整幢樓的房產。他給我講述了他自己的看病難經歷。那次，他突然鼻子發炎，第二天起來整個臉腫了一半”，Vernon的家庭醫生推薦他去看專業的耳鼻喉專家，“我給三個專家打電話預約，都不接收。我幾乎是乞求著，給第四個醫生打電話。他的護士看我可憐，網開一面，讓我加塞，給安排上了。”

Pamela點頭苦笑：“如果你不買保險，萬一病了那就得傾家蕩產；買了保險也一樣病不起，除非你的保險月繳額度很大，涵蓋保險范圍廣。我們一般也都不輕易去看醫生，感冒什么的就扛著，哪疼了就吃止疼片。”

后來我才了解，美國醫保體系的可靠性、公平性和普惠性，遠非與世界第一大經濟體的地位相匹配，其以私立醫院和商業保險為主的醫療體系，使得政府難以控制成本、改善公平性。“有多少錢看多大病”是赤裸裸的現實。

美國醫院收費高的原因，在于其醫療體系私有化、壟斷化導致醫藥定價缺乏透明度。全美護士聯合工會（NNU）公布的資料顯示，美國部分醫院向病患收取的費用，比實際治療成本高出10倍。哈佛大學的一項研究表明，美國78%的個人破產，是因為付不起醫療賬單。付不起醫療費的窮人，信用也將嚴重受損，社會生活將舉步維艱。

先看病后寄賬單的流程，至少說明美國急診不會見死不救。但實際上這種秋后算賬、缺乏透明度的方式，導致了我在不知情的情況下，第二、第三次仍去看急診，以至付出更多的高額診費。

美國沒有實現全民醫保，其醫保模式以商業保險為主、公共醫療保障為輔。商業醫保主要由雇主以團體形式購買，費用與雇員分擔，覆蓋人群占六成。比如我的接待家庭，每人每月繳納400美元醫保金（說是2016年又要漲）。政府為65歲以上老年人（或符合條件的65歲以下殘疾人）提供“老年和殘障健康保險”（Medicare）；為貧困兒童和貧困家庭提供的醫療補助（Medicaid），兩者覆蓋人群占三成。

但商業醫保強調風險控制和贏利，醫療收費持續上漲，保險公司或增加保費，或削減保險覆蓋內容，增加自費項目。這正是我的美國接待家庭所遇困境，Vernon說，“我的家庭醫生加入了一個VIP計劃，這意味著，我要多掏1800美元的會費，才能繼續找他看病。我目前還在猶豫要不要找他。”

4打飛的回國治療

吃藥臥床休息到第十天，按照醫生建議冰敷，仍不見好轉。咬傷處依然紅腫，越發大面積發熱刺癢，瘙癢面積擴展到左腳腳踝以上，疹子起得像雞皮疙瘩。

親友在國內找了六七家專家門診，拿手機拍的圖片給專家看，結論不一，一半說是丹毒，需注射青霉素兩周，必須抓緊治療；另一半說不確定，需要見病人才能確診。他們希望我回國治療，一來國內醫生不會不當回事而誤診；二來我行動不便，一人在外連買菜做飯都成問題；三來，按照一次急診千元的收費，往返國際機票算下來，未必比留在美國看病的醫藥費貴。綜合考慮后，我迅速向單位和學校請假，買了回國機票。

發微信狀態向在夏威夷的朋友告別。強大的朋友圈給了我莫大溫暖，關心、建議、吐槽分享，我收到了近兩百條回復。“美國驗個血也要一周才出結果，一年后才收到賬單”……

同學說他釣魚時劃破手，在夏威夷一家公立醫院急癥室給手背傷口縫了一針，打了針破傷風，等了兩個小時，最后醫院收費2500多美元，半年后，醫院又寄來600多美元的賬單，說急診室的醫生不屬于醫院的員工……更多在美就醫的悲慘經歷，堅定了我回國治療決定的正確。

從北京轉機到家，直奔醫院做檢查，驗血一小時出結果：血象正常，不是丹毒。但我當晚就多處發起紅疹子，渾身過敏。醫生判斷是由于傷口發炎引起的過敏癥狀。住院輸水5天、局部敷中藥，紅腫漸消，一周后走路依然發麻，變成小瘸子。醫生說色素沉淀、皮膚消淤更新需一兩個月，完全恢復仍需數月。

患者第三次去急診，醫生讓她等一等，說“藥要從藥店送來，還在路上”（杜白羽 / 供圖 )

5賠付系統難纏

盡管美國的醫療技術、醫護素質，資源和水平世界領先，但并未轉化為醫療系統的高效和公民的健康。世界衛生組織的調查顯示，在被調查的191個國家中，美國國民總體健康水平排名72位，醫療籌資分配的公平性排名55位。

我向在美國做醫療咨詢的宋婉求教。她在中國完成了本科醫學教育，研究生在美國讀健康傳播，對中美醫療體系的異同有一定的發言權。對于“急診不治病，只開止疼片”，“為何化驗血需一周才出結果”，“看病難，找專家預約要排到三個月以后了”等說法，我請教了她的看法。

宋婉說：首先，急診不是最優選擇,的確是“救急不治病”。建議上所買的醫保套餐官網，查詢附近的家庭醫生，緊急情況下可去看Urgent Care ，接受醫保，但便宜很多。其次，美國驗血并非都需要一周才出結果，醫院會看病癥的輕重緩急，快的也可一天內出結果。

宋婉說，中美醫療體系特點不同、理念也不同，是兩個不同的制度和架構，這個話題很大。美國實行分診原則，醫生專業化水平高，收費也高。而且美國的醫患比例遠不如中國高。中國醫生一上午看十幾甚至幾十個病人，而美國醫生一上午最多看三四個病人。

她告訴我，醫保公司的網站可以找到需要支付很少費用（通常幾十美元）的家庭醫生。家庭醫生也稱全科醫生，他們起到“看門人”的角色，全科醫生看不了的病，才會推薦給專科醫生，這時“保險”的門才打開，因為專科醫生更貴，保險公司賠付額度更大。  

對于預約制，宋婉說，病人要想找名醫看病，預約確實要等上三五個月，但病人還可以有其他選擇，比如選擇更便宜的醫生，或有預約空擋的醫生。說白了，還是“有多少錢看多大病”。美國醫療的行政系統復雜，也頗為官僚化，醫院和醫生的收費分開。且賠付系統難纏，與這個行政系統打交道，需要很多協調,我們很多時候是“敗在了外圍”。

我總算聽明白了，但也糊涂了，病人需要治療，這本來是兩點一線的距離，但是在美國，病人卻要穿過復雜的醫療機制線路圖。