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      【提要】對農村貧困人口的健康扶貧雖好，但財政的負擔很大。首當其沖的是加大公共衛生的投入，此外還需要改善醫療水平、提高新農合等醫?；鸬男实?。

      近日，國家衛計委發布《關于實施健康扶貧工程的指導意見》（下稱“意見”），提高醫療保障水平，減輕農村貧困人口醫療費用負擔，避免因病致貧，對患大病和慢性病的農村貧困人口進行分類救治，實行縣域內農村貧困人口住院先診療后付費等。

      目前中國基本醫療保險已經覆蓋了95%以上的人口，包括面向在職人員的職工醫保、參保人數約2.89億（2015年底，以下同），面向城市非就業的城鎮居民醫保，參保人數約3.77億，以及面向農民的新型農村合作醫療（新農合），參保人數超過8億（有人同時參加了兩種醫保）。

      這三類醫保中，面向農民的新農合歷史比較短。新農合建立以前，農民看病基本上是自費的，而農民收入又長期處于低位，家庭中有一個人生一場大病，就會讓整個家庭陷入困頓。新農合建立以后，國家財政不斷提高對新農合的投入，到2014年時，財政對新農合的補貼就超過2700億，合人均340元，農民大病和住院費用的報銷比例達到75%，是近些年來民生項目中的一個亮點。

      但新農合面臨籌資水平低、保障水平低等諸多難題。新農合實施后，農民的醫療負擔仍然挺重。根據《中國居民營養與慢性病狀況報告（2015）》的數據，中國居民因慢病造成的死亡數，已占居民總死亡數的88.38%，并且處于上升趨勢，此外農村的心血管病等病癥的死亡率還要高于城市。糖尿病、尿毒癥等慢病、大病花費驚人，例如尿毒癥需要的血液透析，即使有新農合及其大病保險的雙重報銷，每個月仍然需要1500元左右；可2014年農民人均可支配收入卻僅為10489元，農民基本還是負擔不起。這也是國家提出健康扶貧、減輕農村貧困家庭治病負擔的背景。

      對農村貧困人口的健康扶貧雖好，但財政的負擔很大。參加城鎮基本醫保有6.7億人，2015年醫保支付了9300余億，人均1388元，如果按照這個標準，新農合的支付規模要超過1萬億，財政要負擔其中的八成，現有國家財政的財力顯然無法達到。所以健康扶貧還需要有其他方面的制度安排來降低支付壓力。

      首當其沖的是加大公共衛生的投入，強化對重大傳染病、地方病和慢性病的防治。中國慢性病高發的背景是居民收入提高，但飲食與用藥習慣并沒有及時調整，長期攝入高脂肪高鹽的食物，觸發糖尿病、心血管病等慢性病，在慢性病的用藥上，由于公共衛生教育的缺乏，長期使用肝毒性、腎毒性較強的藥物，也是尿毒癥等患者的主要病因。慢性病、大病的防治可以有效降低居民和財政的醫療費用支出，還提高了居民的生活品質，值得加大投入。

      其次，需要改善醫療水平、提高新農合等醫?；鸬男剩黾俞t保基金作為醫療費用支出方的話語權，制止醫院的違規用藥。盡管各個醫療協會組織制定了不同病種的診療指南，規范醫生醫院的治療行為，但以藥養醫等醫療體制的問題造成了錯誤的激勵，導致有些醫生、醫院現在還是傾向于多開藥，或者開回扣高但療效小的藥。

      要解決這些問題，需要從醫療體制的多個環節入手，如藥品研發與生產的品質監管，完善按病種、按人頭、按床日付費等多種方式相結合的復合型支付方式，有效控制費用。這些制度上的“補丁”都打好了，貧困農民才能真正享受到“先看病后付費”。

      （聶日明系上海金融與法律研究院研究員）