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　　醫改籌謀布局“新段落”，也意味著醫改從戰略防御到戰略進攻的時機已經成熟。具體表現如下：

　　——從政治條件看，全國衛生與健康大會的召開，把健康擺到了“優先發展”的戰略地位，要求把健康融入一切政策，這是新中國成立以來對衛生健康工作的最高定位。這體現了面對全球金融危機、發展困局，面對國內的新常態和社會矛盾，黨的領導核心把維護人民健康作為國家發展的重要目標、作為落實新發展理念的重要抓手，這是具有前瞻和全局視野的英明決策，必將得到老百姓的高度擁護，為醫改攻堅提供了良好的政治條件。

　　——從經濟條件看，隨著我國經濟進入新常態，經濟增速下降、財政負擔加重，企業成本上升，居民增收壓力加大。這種情況下，我國醫療費用增長過快，顯然是發展的巨大負擔。因此，無論是算經濟賬還是健康賬，都需要把醫改放到適應和引領經濟新常態的全局，認識到健康就是生產力。

　　——從試點成果看，經過多年探索，醫改的主要涉及領域，都有了比較成熟的經驗。試點是為了推廣，如果不推廣，試點就沒有價值，而且會成為“改革洼地”，已經取得的成果也可能失去。這次《意見》提供的福建省強化醫改領導體制、三明市“三醫聯動”和藥品流通“兩票制”改革，云南等省份推進醫保支付制度改革，上海市實行市級公立醫院院長績效考核，江蘇、福建開展公立醫院薪酬制度改革，上海、浙江、鎮江、青海等地加快分級診療制度建設，浙江省杭州市借助信息化改善醫療服務等，就是多年來涌現出的、實踐證明比較成功的典型。特別是福建三明的改革，解決了公立醫院改革最難解決的難題：如何規范藥品流通秩序、降低藥品費用，如何提高醫務人員合法收入，規范醫務人員行為，如何對醫院和院長進行監管，保障其公益性。有了這些典型，下一步集中精力打殲滅戰就有了初步的依據和參考。

　　當然，試點成功不等于推廣成功，試點地區也沒有窮盡真理，仍然需要在不斷探索中繼續完善。

　　最大亮點：一把手親自抓

　　《意見》提出的第一條值得推廣的經驗就是加強黨委和政府對醫改工作的領導，“由黨委和政府主要負責同志或一位主要負責同志擔任醫改領導小組組長，充分發揮醫改領導小組的統籌協調作用，切實落實政府對醫改的領導責任、保障責任、管理責任、監督責任。

　　筆者認為，明確要求由黨委和政府主要負責同志牽頭分管一項改革，這在多年來是罕見的，在我國的政治體制下，這真正體現了重視，是這一文件最大的亮點。

　　醫療衛生從來就是涉及面廣、社會敏感的問題。成功的醫療體制，離不開黨委政府的強力推動。早在2005年，時任浙江省委書記的習近平同志親力親為抓醫改，為浙江省確立了“衛生強省”的發展戰略，確定了政府主導、保障公平、惠利于民、促進人和社會、人和自然和諧發展的醫改理念，并開展了農民健康、公共衛生、城鄉社區健康促進、科教興衛、強院工程、中醫藥攀登等六大工程，開一時風氣之先。

　　2009年安徽醫改的突破，也離不開黨委、政府的強力推動。安徽要求各級黨委一把手要親自過問醫改，各級政府一把手是醫改第一責任人，各縣縣委書記必須出席縣醫改大會并講話，講話稿要報送到省里，由安徽省常務副省長、省醫改領導小組組長審核。得益于此，安徽順利整合各部門力量，在基層打破藥品流通環節的灰色利益鏈，分流不合格醫務人員，大幅度提高財政投入比重，讓醫改惠及人民。

　　起源于三明、現已推廣到福建的醫改領導體制改革，核心就是一把手親自抓。福建省委書記擔任省醫改領導小組組長，是全國最早的省份之一；副省長兼任醫保委主任，是全國首次；福建省醫保委將藥品耗材和設備采購、醫療服務行為的監管、醫療服務價格管理等與三醫聯動改革有關的工作全部整合到省醫保辦，實現“三保合一”，也是全國首家。這些都體現了福建省委、省政府推進醫改的政治意愿和政治決心。

　　只有統一領導，才能實現三醫聯動，這是由醫療衛生的復雜性、不確定性決定的。這意味著，需要從藥品的采購、醫務人員的激勵、醫療服務全過程的監管等，進行統一的、全程的管理。這就是醫療保障和養老保險以及車險、壽險等商業保險的根本區別，醫保不能僅僅理解為報銷、賠錢，而是要發揮醫保資金的功能，對醫療服務全程進行調控。

　　福建的改革，不僅實現了機構的整合，更重要的是實現了管理目標和激勵的有機整合，同一個機構既管資金、又管采購、還管價格，實現了“花自己的錢辦自己的事”，就能夠實現目標和激勵的一致。此外，它也為實現全國衛生與健康大會提出的“把人民健康放在優先發展的戰略地位”和“把健康融入一切政策”，進行了行政管理體制層面的探索。

　　從“農村包圍城市”到“以上率下”

　　《意見》展示的醫改“新段落”的另一個重要特點是，把改革的重點從2009年開始的基層，轉變為直面大型公立醫院這個最大的難題。換言之，要從“農村包圍城市”轉變為“以上率下”。

　　衛生行業內外對醫改先改基層還是先改大醫院爭論已久。此次《意見》推薦的經驗，主要是大型公立醫院改革的經驗，這表明，醫改的重點已經從“農村”進入了“城市”，從基層延伸到了大醫院。這也是從試點的經驗得出的。實踐證明，公立醫院是當前醫療衛生矛盾集中的地方，如果不解決公立醫院的逐利性，在其他方面增加的投入和福利，最終都有可能被抵消。從某種意義上講，只有公立醫院實現公益性，釋放出虛高的藥品費用，才有條件真正實施其他改革。

　　當前有一種聲音，認為“基層醫改失敗了”，安徽等地取消“收支兩條線”是在“糾正錯誤”，這種看法并不正確。2009~2011年，醫改首先從基層醫改入手，這是符合當時條件的，基層醫改恢復公益性的做法也是完全正確的。之所以一些地方出現基層患者減少、醫務人員積極性不足，并非基層自身的原因，而是因為公立醫院改革滯后，導致基層醫改成果難以鞏固、容易出現反復。各級醫院出于自身創收的需要，難以形成穩定的合作轉診關系，大醫院仍在不斷從基層“虹吸”患者和優秀醫務人員，大量財政和醫保資金集中到公立醫院，影響加大對基層的投入。

　　當此之時，唯有下定決心攻克公立醫院改革這個難關，其他一切改革才能夠推進。反之，不解決公立醫院的難題，那么即便其他改革獲得成果，也很難鞏固。

　　公立醫院改革難，最難莫過于兩點：其一是藥，這需要做減法，消除藥價虛高和過度用藥的泡沫；其二是醫，這則要做加法，讓醫務人員堂堂正正拿高收入。《意見》對這兩點都給出了明確指導。

　　關于藥品，主要是落實公立醫院藥品分類采購，推行公立醫療機構藥品采購“兩票制”（生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票），鼓勵其他醫療機構推行“兩票制”，減少藥品流通領域中間環節，提高流通企業集中度，打擊“過票”“洗錢”，降低藥品虛高價格，凈化流通環境。

　　醫務人員薪酬是《意見》的又一亮點。醫改成功需要突破醫務人員現行薪酬制度，讓醫務人員從“賣藥的商人”，轉變為患者健康的守護者，這就必須有一定的物質基礎。福建三明等地醫務人員薪酬改革的要義就是“開前門、堵后門”。以三明市尤溪縣醫院為例，2015年，縣醫院主任醫師、副主任醫師、主治醫師、住院醫師平均年薪分別為20.4萬元、15.3萬元、11.7萬元、8.0萬元，鄉鎮衛生院醫生的平均年薪也達到7.7萬元，均大大高于類似發展水平的地區。只有醫生有了穩定的收入和正確的激勵，才能實現醫患目標的一致，進而避免經濟利益的沖突損害患者利益。

　　調動各方面積極性