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            【摘要】習(xí)近平總書記指出，“國(guó)有企業(yè)是壯大國(guó)家綜合實(shí)力、保障人民共同利益的重要力量，必須理直氣壯做強(qiáng)做優(yōu)做大”，“要加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)，防止國(guó)有資產(chǎn)流失”，“要吸取過去國(guó)企改革經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，不能在一片改革聲浪中把國(guó)有資產(chǎn)變成謀取暴利的機(jī)會(huì)。改革關(guān)鍵是公開透明”。這些國(guó)有企業(yè)改革的原則同樣適用于公立醫(yī)院。

習(xí)近平總書記指出，“國(guó)有企業(yè)是壯大國(guó)家綜合實(shí)力、保障人民共同利益的重要力量，必須理直氣壯做強(qiáng)做優(yōu)做大”，“要加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)，防止國(guó)有資產(chǎn)流失”，“要吸取過去國(guó)企改革經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，不能在一片改革聲浪中把國(guó)有資產(chǎn)變成謀取暴利的機(jī)會(huì)。改革關(guān)鍵是公開透明”。這些國(guó)有企業(yè)改革的原則同樣適用于公立醫(yī)院。

　　按：本文曾于《健康界》網(wǎng)站發(fā)表，發(fā)表時(shí)刪去了第四部分，此處為全文。

2015年1月5日，某省七部門發(fā)布了《關(guān)于發(fā)展混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的試點(diǎn)意見(公開征求意見稿)》(下簡(jiǎn)稱《試點(diǎn)意見》，媒體也稱之為醫(yī)院公私合營(yíng))。既然是征求意見稿，就表明對(duì)這一問題的認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一。筆者認(rèn)為，當(dāng)前經(jīng)濟(jì)增速下降，該省出臺(tái)這一文件刺激投資，出發(fā)點(diǎn)有一定道理。但是，其主要精神和措施照搬了經(jīng)濟(jì)改革的做法，違背醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律、違背醫(yī)改目標(biāo)方向、違背人民利益，其中一些內(nèi)容已經(jīng)超出了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的常識(shí)和倫理底線，總的來(lái)說(shuō)是一個(gè)錯(cuò)誤的方向，建議慎重負(fù)責(zé)地重新進(jìn)行研究論證。

一、“混合所有制醫(yī)院”偏離了醫(yī)改目標(biāo)，一些內(nèi)容已經(jīng)突破了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的常識(shí)和倫理底線

　　醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有自身規(guī)律。即使是在西方國(guó)家，公立醫(yī)院也不可能是營(yíng)利性的，而且政府也不鼓勵(lì)私營(yíng)醫(yī)院營(yíng)利，一些國(guó)家甚至立法禁止社會(huì)資本舉辦營(yíng)利性醫(yī)院。而這個(gè)省的《試點(diǎn)意見》，公開以政府政策的形式，允許公立醫(yī)院參股營(yíng)利性醫(yī)院，鼓勵(lì)社會(huì)資本營(yíng)利，這已經(jīng)突破了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的底線。

　　——錯(cuò)誤地允許公立醫(yī)院參與營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。《試點(diǎn)意見》指導(dǎo)原則部分把“國(guó)有資產(chǎn)保值增值”作為目標(biāo)，并且允許混合所有制醫(yī)院自主申報(bào)為營(yíng)利性醫(yī)院，這在客觀上就造成了，用納稅人的錢舉辦的公立醫(yī)院，憑借其資本和技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，可以從事實(shí)際上的營(yíng)利性行為。《意見》還提出設(shè)立國(guó)有醫(yī)療資產(chǎn)投融資機(jī)構(gòu)，投融資機(jī)構(gòu)必然以追求經(jīng)濟(jì)回報(bào)為目標(biāo)。這些做法，從根本上把公立醫(yī)院追逐利潤(rùn)的錯(cuò)誤做法開口子、合法化了。

　　——錯(cuò)誤地把“社會(huì)資本獲得合理收益”作為優(yōu)先目標(biāo)。對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)，絕大多數(shù)國(guó)家都是優(yōu)先鼓勵(lì)非營(yíng)利性醫(yī)院，限制營(yíng)利性醫(yī)院。日本、荷蘭和我國(guó)臺(tái)灣等，甚至通過法律禁止社會(huì)資本舉辦營(yíng)利性醫(yī)院。這就是為了篩選出那些真正有心做慈善、回報(bào)社會(huì)的資本。而這個(gè)省反其道而行之，明確提出把“社會(huì)資本投資合理回報(bào)”作為第一位的原則目標(biāo)。這就是混淆了非營(yíng)利性和營(yíng)利醫(yī)院的界限，違背了“非營(yíng)利性醫(yī)院為主體”的原則。同時(shí)，這個(gè)文件對(duì)于什么是“合理回報(bào)”、如何界定合理回報(bào)、特別是如何對(duì)非營(yíng)利醫(yī)院進(jìn)行財(cái)務(wù)監(jiān)管并未做出規(guī)定。這就有意無(wú)意地為醫(yī)療機(jī)構(gòu)渾水摸魚開了方便之門，造成醫(yī)院帶著非營(yíng)利的帽子，干著營(yíng)利性的事情。

　　——片面照顧投資者利益，忽視患者利益。醫(yī)療衛(wèi)生改革涉及各方利益，但其中最大的是人民群眾的利益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利動(dòng)機(jī)和患者利益是有直接沖突的，這是世界絕大多數(shù)國(guó)家都要堅(jiān)守醫(yī)療機(jī)構(gòu)非營(yíng)利性底線的原因。這個(gè)文件在規(guī)劃、人才、藥械采購(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)方面，為混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)大開方便之門，混合所有制醫(yī)院可以享受公立醫(yī)院和社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所享受的一切優(yōu)惠政策。盡管也原則性地表述了努力實(shí)現(xiàn)國(guó)有資本、社會(huì)資本和患者“三者的共贏”，但是從實(shí)際條文來(lái)看，處處是為投資者利益開綠燈，而看不到要求社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)堅(jiān)持非營(yíng)利性、承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的條文。

　　——“由出資各方協(xié)商確定出資形式、股權(quán)安排、經(jīng)營(yíng)性質(zhì)”的做法逃避了人民代表大會(huì)、職工代表大會(huì)和社會(huì)的監(jiān)督，容易造成內(nèi)部人控制。按照這個(gè)規(guī)定，只要公立醫(yī)院和社會(huì)資本兩家一商量，就能夠確定混合所有制醫(yī)院的性質(zhì)。這是不符合公立醫(yī)院的法律定位的。公立醫(yī)院屬于國(guó)有資產(chǎn)，公立醫(yī)院自身并沒有處置自身資產(chǎn)的權(quán)力，而是必須經(jīng)過人民代表大會(huì)授權(quán)、根據(jù)社會(huì)利益最大化的原則來(lái)確定國(guó)有資產(chǎn)處置和經(jīng)營(yíng)性質(zhì)。《試點(diǎn)意見》提出的這種做法，客觀上逃避了人民代表大會(huì)和全社會(huì)對(duì)國(guó)有資產(chǎn)處置的監(jiān)督，很容易造成公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層從自身短期利益出發(fā)，進(jìn)行違背社會(huì)公眾利益的安排(即所謂的“內(nèi)部人控制”)。這在多年來(lái)的國(guó)有企業(yè)改革中，是屢屢出現(xiàn)的問題。

　　——突破了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的倫理底線。據(jù)我們掌握的材料，國(guó)際上沒有一個(gè)國(guó)家公開在政府文件中鼓勵(lì)私立醫(yī)院營(yíng)利，更沒有一個(gè)國(guó)家敢于公開在政府文件中允許公立醫(yī)院營(yíng)利，即使是在我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)化最盛行的90年代，政府也沒有公開發(fā)文件鼓勵(lì)公立醫(yī)院營(yíng)利。現(xiàn)在該省《試點(diǎn)意見》不僅公開允許公立醫(yī)院參股營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，而且從實(shí)踐上看，該省的一些市縣的公立醫(yī)院已經(jīng)在公開探討“利潤(rùn)分成”的問題。這已經(jīng)突破了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的倫理底線，突破了我們黨和政府的根本宗旨。

　　可能有人會(huì)說(shuō)，我們只是試點(diǎn)，不會(huì)影響全局。這種認(rèn)識(shí)是似是而非的。按照這個(gè)文件執(zhí)行，結(jié)果只可能是“非營(yíng)利性為主體”成為一句空話，實(shí)際上造成整個(gè)醫(yī)療體系的盈利動(dòng)機(jī)越來(lái)越強(qiáng)。以“非營(yíng)利”之名，行營(yíng)利性之實(shí)。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)證明，一旦給營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)開了口子，營(yíng)利性的成分就會(huì)不斷擴(kuò)張，不斷侵蝕基本醫(yī)療服務(wù)的資源，到時(shí)候再要重新改回來(lái)，難度就越來(lái)越大。2011年筆者曾經(jīng)赴這個(gè)省調(diào)研了解到，該省曾經(jīng)在一段時(shí)間之內(nèi)把農(nóng)村衛(wèi)生院推向市場(chǎng)，引入外來(lái)投資者承包，結(jié)果幾年之后，醫(yī)務(wù)人員和當(dāng)?shù)厝罕娨庖姸己艽螅w上訪，結(jié)果政府不得已以高出當(dāng)年數(shù)倍的價(jià)格回購(gòu)回來(lái)。難道公立醫(yī)院也要這樣再折騰一輪嗎?

還有人說(shuō)，只要加強(qiáng)監(jiān)管，上述問題都能避免。這是一種錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。確實(shí)，《試點(diǎn)意見》也部署了一些監(jiān)管措施，但監(jiān)管不是萬(wàn)能的。如果初始的激勵(lì)機(jī)制設(shè)置不對(duì)，僅僅通過監(jiān)管是無(wú)法糾正的。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以私立醫(yī)院為主，這是其醫(yī)改積重難返的重要原因。美國(guó)都無(wú)法對(duì)私立醫(yī)院做到有效監(jiān)管，我們的精細(xì)化監(jiān)管能力，同美國(guó)相比恐怕還有差距，沒有理由那么樂觀。

二、在基本醫(yī)療仍十分薄弱的情況下，鼓勵(lì)醫(yī)療市場(chǎng)化、私有化，將進(jìn)一步惡化當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生體制，帶來(lái)多重風(fēng)險(xiǎn)

　　所謂“公立醫(yī)院與社會(huì)資本兩種資源優(yōu)勢(shì)強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，為群眾提供更高效便捷的醫(yī)療服務(wù)”只是一種美麗的幻想，在理論上并不成立，在實(shí)踐中也沒有成功的例子。

　　從實(shí)踐來(lái)看，這個(gè)省醫(yī)改“保基本、強(qiáng)基層”的任務(wù)還遠(yuǎn)沒有完成，離“人人享有基本醫(yī)療”的目標(biāo)還有相當(dāng)大的距離。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心對(duì)全國(guó)8個(gè)省8000戶居民的抽樣調(diào)查，這個(gè)位于長(zhǎng)三角的發(fā)達(dá)省份，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)的平均實(shí)際報(bào)銷比例只有48%，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到能有效分擔(dān)居民負(fù)擔(dān)的水平。按照《試點(diǎn)意見》所部署的措施干下去，將使“看病難、看病貴”的狀況更加惡化，雪上加霜。

　　——醫(yī)療服務(wù)貧富分化加劇，公立醫(yī)院更加擁擠，影響社會(huì)穩(wěn)定。社會(huì)辦醫(yī)有兩種辦法，一種是挖公立醫(yī)院的存量，一種是社會(huì)資本自己培養(yǎng)人才、技術(shù)、品牌。盡人皆知，社會(huì)資本更加青睞第一種方式，因?yàn)檫@種方式可以利用公立醫(yī)院多年積累的現(xiàn)成優(yōu)質(zhì)資源。而該省《試點(diǎn)意見》正是給了社會(huì)資本“挖公立醫(yī)院資源”提供了優(yōu)越條件。請(qǐng)看：《試點(diǎn)意見》規(guī)定，“公立醫(yī)院以人才、品牌、技術(shù)和管理等無(wú)形資產(chǎn)出資舉辦混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，“公立醫(yī)院人員可以到混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作”，“在混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)健康發(fā)展的基礎(chǔ)上，國(guó)有出資人可逐步降低股權(quán)比例直至完全退出”。這三句分散在文件不同地方，但連在一起看，一條路線圖就十分清晰了：公立醫(yī)院先把品牌、技術(shù)、人才、區(qū)位等優(yōu)質(zhì)資源轉(zhuǎn)移到混合所有制醫(yī)院，然后再把國(guó)有出資人一腳踢出去。

　　就這樣，“先吃公立醫(yī)院的飯，再砸公立醫(yī)院的鍋”。通過這一“曲線救國(guó)”的過程，就完全實(shí)現(xiàn)了公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源的私有化。這樣做有什么后果呢?一方面，這對(duì)增加醫(yī)療資源并沒起作用，因?yàn)樯鐣?huì)資本挖的是存量，資源總量并未增加。另一方面，醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)卻發(fā)生了重大變化，公立醫(yī)院的一部分優(yōu)質(zhì)資源進(jìn)入私立醫(yī)院，而剩余的劣質(zhì)資源留在公立醫(yī)院。而根據(jù)我們的調(diào)研，同樣規(guī)模的私立醫(yī)院，服務(wù)量只有公立醫(yī)院的十分之一左右。這就造成了，一部分私立的貴族醫(yī)院以很高的價(jià)格，為極少數(shù)富裕人群提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。而公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源被挖走之后，用來(lái)提供基本醫(yī)療服務(wù)的資源將更加緊張，公立醫(yī)院將更加擁擠，群眾就醫(yī)的貧富差距更大，醫(yī)患矛盾更加尖銳。對(duì)此，哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院蕭慶倫教授專門警告中國(guó)：“醫(yī)療私有化只會(huì)使情況變得更糟，若私立醫(yī)院的診療人數(shù)所占比例從當(dāng)前的10%升至20%，將加劇醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的貧富差距，這與先前向全民提供更平等醫(yī)療服務(wù)的政策宗旨相違背”。到那時(shí)候，這個(gè)問題還是要追究到這個(gè)省的政府身上。

　　——醫(yī)療資源進(jìn)一步向高端集中的風(fēng)險(xiǎn)。這次醫(yī)改以來(lái)，隨著投入增加，大型醫(yī)院擴(kuò)張的動(dòng)力很強(qiáng)，這導(dǎo)致醫(yī)療資源過度集中于大型醫(yī)院、“倒金字塔”的狀況更加嚴(yán)重。當(dāng)前醫(yī)療資源并不短缺，短缺的是基層、基礎(chǔ)、基本和適宜技術(shù)等盈利空間小的領(lǐng)域。而《試點(diǎn)意見》所部署的措施，恰恰把更多的資源轉(zhuǎn)移到大醫(yī)院、高端、專科，將進(jìn)一步惡化醫(yī)療資資源分布不合理的狀況。

　　——醫(yī)療費(fèi)用迅速上升、醫(yī)保基金虧空的風(fēng)險(xiǎn)。由于醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快，我國(guó)不少省份已經(jīng)陸續(xù)出現(xiàn)醫(yī)保基金虧空的問題。《試點(diǎn)意見》從社會(huì)資本的利益出發(fā)，在醫(yī)保方面給予了十分寬松的政策，一方面聲稱社會(huì)辦醫(yī)的目標(biāo)是滿足“多層次、多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求”，另一方面又要把混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保，這就相當(dāng)于把高端服務(wù)納入基本醫(yī)保，既違背醫(yī)保的初衷，相當(dāng)于“劫貧濟(jì)富”，同時(shí)又導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用迅速上升，造成醫(yī)保基金虧空。我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入“新常態(tài)”，財(cái)政收入增速放緩，這一增一減，必然導(dǎo)致財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和危機(jī)。到頭來(lái)，還得政府來(lái)負(fù)責(zé)。

　　——醫(yī)療費(fèi)用上漲阻礙經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的風(fēng)險(xiǎn)。靠社會(huì)資本投資醫(yī)療來(lái)拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)，是不現(xiàn)實(shí)的。因?yàn)檠蛎鲈谘蛏砩希t(yī)療費(fèi)用的上升，只會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致群眾負(fù)擔(dān)加重、遏制內(nèi)需，導(dǎo)致企業(yè)勞動(dòng)力成本上升、遏制投資。靠社會(huì)資本投資來(lái)保增長(zhǎng)，是因小失大。美國(guó)金融危機(jī)中，1/3的中小企業(yè)破產(chǎn)，就是因?yàn)獒t(yī)療負(fù)擔(dān)承受不起。

——干部腐敗和國(guó)有資產(chǎn)流失的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，公立醫(yī)院改制并不必然造成腐敗。但是從我國(guó)的實(shí)踐來(lái)看，國(guó)企改革改制領(lǐng)域是腐敗的重災(zāi)區(qū)。要管好混合所有制醫(yī)院，難度是很大的，我國(guó)當(dāng)前并沒有足夠的監(jiān)管能力和法律框架，來(lái)對(duì)混合所有制醫(yī)院進(jìn)行有效監(jiān)管——財(cái)務(wù)制度究竟按照企業(yè)還是按照事業(yè)單位?無(wú)形資產(chǎn)到底如何評(píng)估?如何切實(shí)保障非營(yíng)利性醫(yī)院名副其實(shí)?在這些規(guī)定不完善的情況下，為干部腐敗和國(guó)有資產(chǎn)流失提供了廣闊的灰色地帶。

三、國(guó)際經(jīng)驗(yàn)證明，醫(yī)療公私合營(yíng)(ppp)是失敗的模式

　　這個(gè)省推行混合所有制醫(yī)院，是借鑒了國(guó)際上所謂“公私合作(public private partnership，即PPP)”的做法。但是理論和實(shí)踐都證明，PPP對(duì)一些進(jìn)入門檻低、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)化、具有競(jìng)爭(zhēng)性的領(lǐng)域是適用的，但是在醫(yī)療領(lǐng)域，PPP是一種失敗的模式。特別是舉辦混合所有制醫(yī)院這種方式，在理論上和實(shí)踐是都是不成立的。

　　——在理論上，混合所有制企業(yè)容易理解，因?yàn)閲?guó)有股和私人股都是以利潤(rùn)最大化為目標(biāo)。但是，醫(yī)院和企業(yè)不一樣。混合所有制醫(yī)院是營(yíng)利還是非營(yíng)利，是分紅還是不分紅?如果不分紅，如何讓社會(huì)資本滿意，又如何真正做到不變相分紅?如果分紅，就相當(dāng)于政府用納稅人的錢辦的醫(yī)院，還要再去掙患者的利潤(rùn)，世間罕有!如果國(guó)有的部分不分紅，私有的部分分紅，那就相當(dāng)于政府用納稅人的錢去掙患者的錢，錢生錢之后，這些利潤(rùn)全部讓社會(huì)資本拿走。為什么政府要做這樣的冤大頭?所以，對(duì)非營(yíng)利機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，搞“混合所有制”、股份制，就是一個(gè)怪胎，理論上和實(shí)踐上都是說(shuō)不通的。

　　——在實(shí)踐上，世界各國(guó)有公立醫(yī)院，有私立醫(yī)院，但是公立醫(yī)院和私立醫(yī)院各辦各的，很少有這種一家醫(yī)院既有公、又有私的醫(yī)院。因?yàn)檫@種醫(yī)院的責(zé)任和權(quán)力都很難界定，公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的性質(zhì)、定位、功能都截然不同。實(shí)行公私合營(yíng)，要達(dá)到理論上想象中的那些效果，需要很高的管理能力。比管理單純的私立醫(yī)院和單純的公立醫(yī)院難度都要更高。

　　從國(guó)際上來(lái)看，實(shí)行形形色色的醫(yī)療領(lǐng)域“引入私營(yíng)資本”的做法，主要是以失敗告終的。

　　典型的是我國(guó)臺(tái)灣。臺(tái)灣本來(lái)以公立醫(yī)院為主，但從80年代開始，10多所公立醫(yī)院轉(zhuǎn)由私人資本或財(cái)團(tuán)經(jīng)營(yíng)，政府補(bǔ)助急劇降低。臺(tái)灣當(dāng)局采取了傾向私人資本的政策，通過租稅優(yōu)惠、醫(yī)療發(fā)展基金補(bǔ)助、醫(yī)療保險(xiǎn)資源共享等手段，刺激及鼓勵(lì)私人財(cái)團(tuán)資本投入公立醫(yī)院，其結(jié)果是醫(yī)療費(fèi)用快速攀升，2011年已經(jīng)達(dá)到GDP的14.6%，醫(yī)保連續(xù)虧空多年，醫(yī)療人員嚴(yán)重異化、出走，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)削弱。出臺(tái)《試點(diǎn)辦法》的這個(gè)省，雖然經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，但是仍趕不上臺(tái)灣的水平，能夠承受得起這樣的支出壓力嗎?最近，臺(tái)灣當(dāng)局做出規(guī)定，禁止社會(huì)資本舉辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是問題已經(jīng)積重難返。

　　公私合作發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生的經(jīng)驗(yàn)是英國(guó)首創(chuàng)，是當(dāng)年撒切爾夫人醫(yī)改的重要內(nèi)容。然而，撒切爾政府的醫(yī)改并沒有成功，反而由于醫(yī)院獲得了過度的自主權(quán)和營(yíng)利動(dòng)機(jī)，導(dǎo)致醫(yī)院費(fèi)用上升、轉(zhuǎn)診機(jī)制被破壞，患者怨聲載道。布萊爾政府上臺(tái)之后立即進(jìn)行糾正。

　　上世紀(jì)80-90年代，世界銀行、國(guó)際貨幣基金組織利用拉美國(guó)家經(jīng)濟(jì)危機(jī)的機(jī)會(huì)，對(duì)拉美國(guó)家推行醫(yī)藥衛(wèi)生改革，主要內(nèi)容是削減公共衛(wèi)生支出、醫(yī)療機(jī)構(gòu)私有化。十幾年的實(shí)踐證明，這些政策使醫(yī)藥衛(wèi)生體制更加惡化，資本的介入，加劇了醫(yī)院的逐利行為，破壞了轉(zhuǎn)診制度，增加了城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間的不公正，初級(jí)衛(wèi)生保健更加薄弱，防疫覆蓋面減少，登革熱、瘧疾和結(jié)核病的預(yù)防工作削弱，醫(yī)療體制瀕臨崩潰的邊緣。21世紀(jì)初以來(lái)，這些國(guó)家普遍糾正了醫(yī)療衛(wèi)生私有化的做法。

　　四、“混合所有制醫(yī)院”的政策，體現(xiàn)了一些部門對(duì)“市場(chǎng)萬(wàn)能論”仍存在迷信

　　一百多年來(lái)，國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)展的理論和實(shí)踐已經(jīng)證明，市場(chǎng)化手段用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，是失靈的、失敗的。這一認(rèn)識(shí)，經(jīng)過十多年的實(shí)踐，在我國(guó)已經(jīng)被接受了。但是一些部門對(duì)“市場(chǎng)萬(wàn)能論”的迷信依然廣泛存在。他們表面上接受了“公共服務(wù)均等化”的理念，實(shí)際上內(nèi)心深入仍然相信市場(chǎng)化能夠解決醫(yī)療問題。但是又不好直接提出“醫(yī)療市場(chǎng)化”的旗號(hào)，于是就制退而求其次，造出醫(yī)療市場(chǎng)化的種種變種，其實(shí)質(zhì)是推卸政府責(zé)任。

　　“混合所有制”、“公立醫(yī)院法人化”等口號(hào)，實(shí)際上就是公立醫(yī)院私有化的變種。這不是中國(guó)的發(fā)明，也不是現(xiàn)在才有的事情，而是許多國(guó)家嘗試過多次，經(jīng)過嘗試、失敗、再嘗試、再失敗的過程一步步走過來(lái)的。80年代的歐洲、90年代的拉美，我國(guó)的臺(tái)灣和一些東亞國(guó)家，都經(jīng)過這樣的過程。既然中國(guó)改革要吸收人類文明的一切成果，為什么不吸收這些失敗的教訓(xùn)呢?

　　我們實(shí)在難以理解，出臺(tái)這樣一個(gè)政策的理論和實(shí)踐依據(jù)是什么。一邊說(shuō)非基本醫(yī)療“主要發(fā)揮市場(chǎng)作用”，一邊又通過政府文件把公立醫(yī)院的品牌、資產(chǎn)、人才轉(zhuǎn)移到私立醫(yī)院，這豈不是自相矛盾?既然是發(fā)揮市場(chǎng)力量，如果社會(huì)辦醫(yī)真的有優(yōu)越性，為什么不能讓社會(huì)資本自己積累人才、技術(shù)和品牌，而非要搭公立醫(yī)院的便車呢?

　　我們實(shí)在難以理解，引入社會(huì)資本，究竟是為了解決什么問題。如果說(shuō)是為了提高公平性和效率，那么縱觀世界，綜合績(jī)效和公平性最高的醫(yī)療體制，正是以公立醫(yī)院占絕對(duì)主體的英國(guó)模式。而私立醫(yī)院為主的美國(guó)，恰恰是公平性低、效率低、成本高的典型。為什么不學(xué)好的呢?

　　如果說(shuō)引入社會(huì)資本是為了減輕政府負(fù)擔(dān)，這在表面上說(shuō)得通，但是，羊毛出在羊身上。社會(huì)資本進(jìn)來(lái)之后，又要享受醫(yī)保待遇，又要在土地、稅收方面享受優(yōu)惠，這筆錢，算來(lái)算去不還是要政府支出嗎?從國(guó)際上來(lái)看，公立醫(yī)院為主的英國(guó)衛(wèi)生支出占GDP的10%，私立醫(yī)院為主的美國(guó)占19%，到底哪一個(gè)更節(jié)約政府支出?

　　如果說(shuō)引入社會(huì)資本是為了用高端補(bǔ)貼低端，這倒也說(shuō)得通。但這就要求對(duì)私立醫(yī)院提供的高端服務(wù)征收高額稅收，用以補(bǔ)貼基層。但是這個(gè)文件看來(lái)看去，只有“支持社會(huì)資本獲得合理回報(bào)”的意思，還要給予各方面稅收優(yōu)惠，而沒有看到絲毫要用高端補(bǔ)貼低端的想法。

　　如果說(shuō)引入社會(huì)資本是因?yàn)?ldquo;保基本”的任務(wù)已經(jīng)完成了，下一步主要是發(fā)展多元化服務(wù)，這嚴(yán)重違背事實(shí)。“保基本”的任務(wù)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有完成，按照《試點(diǎn)意見》的做法，就會(huì)使本來(lái)已經(jīng)十分脆弱的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)一步弱化，城鄉(xiāng)和地區(qū)差距越來(lái)越大。是優(yōu)先“雪中送炭”還是“錦上添花”，我們的政策應(yīng)該優(yōu)先為多數(shù)人服務(wù)還是優(yōu)先為少數(shù)人服務(wù)呢?

　　鑒于此，我們認(rèn)為，最好的辦法是不要出臺(tái)這個(gè)文件。因?yàn)楦鶕?jù)我們上述的分析，發(fā)展混合所有制，既不能提高效率，也不能改善公平，也不能控制費(fèi)用，國(guó)家、社會(huì)、患者都得不到利益，唯一得利的是投資者。這一措施并不能解決當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的迫切問題，完全可以不出臺(tái)這個(gè)文件。

　　如果由于某種原因，必須要出臺(tái)，那么至少要加上以下要點(diǎn)，才能在一定程度上避免以上提到的風(fēng)險(xiǎn)。

　　(1)一切公立醫(yī)院參加混合所有制，必須經(jīng)過職工代表大會(huì)、人民代表大會(huì)通過，全程信息公開，將合作協(xié)議和財(cái)務(wù)賬目、資產(chǎn)評(píng)估情況上網(wǎng)公布。必須召開有當(dāng)?shù)厝嗣翊怼⒄f(xié)委員、工會(huì)、患者代表、新聞媒體、專家學(xué)者參加的具有廣泛代表性的聽證會(huì)，說(shuō)清楚為什么要混合、怎樣混合，而不能搞暗箱操作、閉門操作。

　　(2)舉辦混合所有制醫(yī)院，必須以完成“保基本”的任務(wù)為前提。可以以地級(jí)市為單位，參照這個(gè)省的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，至少要醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)到80%以上，患者自負(fù)費(fèi)用達(dá)到20%以下，社區(qū)全科醫(yī)生實(shí)現(xiàn)全覆蓋，并經(jīng)居民審核滿意的地市，才能開始發(fā)展混合所有制醫(yī)院。這樣才能體現(xiàn)“先保基本，再解決非基本”。

　　(3)對(duì)批準(zhǔn)發(fā)展混合所有制醫(yī)院的政府官員，實(shí)行終身追究制。對(duì)實(shí)行混合所有制之后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)、就醫(yī)便利情況進(jìn)行跟蹤調(diào)查，如果這些指標(biāo)沒有得到改善，或者在發(fā)展混合所有制過程中出現(xiàn)腐敗、醫(yī)保基金虧空等政策等風(fēng)險(xiǎn)，要追究決策者的責(zé)任。

(4)混合所有制醫(yī)院只能申報(bào)為非營(yíng)利醫(yī)院，而不能申報(bào)為營(yíng)利性醫(yī)院。社會(huì)資本投資者只能以捐贈(zèng)的方式提供資金，投資之后不再追求任何形式的投資回報(bào)，并且將醫(yī)院的全部財(cái)務(wù)情況向社會(huì)公布，接受審計(jì)。公立醫(yī)院不得參與營(yíng)利性醫(yī)院的活動(dòng)，更不允許將其品牌、土地、技術(shù)和人才支援營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

五、貫徹習(xí)總書記講話，堅(jiān)持正確醫(yī)改方向

　　《試點(diǎn)意見》違反醫(yī)療衛(wèi)生政策的理論和實(shí)踐，更不符合習(xí)近平總書記對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生改革和混合所有制的指示。

　　習(xí)近平總書記多次指出，國(guó)有經(jīng)濟(jì)是黨和國(guó)家發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)和政治基礎(chǔ)，要切實(shí)防止國(guó)有資產(chǎn)流失，不能在一片改革聲浪中把國(guó)有資產(chǎn)變成謀取暴利的機(jī)會(huì)。關(guān)鍵看控股權(quán)掌握在誰(shuí)手中。國(guó)家和集體控股，具有明顯的公有性，有利于擴(kuò)大公有資本的支配范圍，增強(qiáng)公有制的主體作用。

　　2014年12月，習(xí)總書記在鎮(zhèn)江考察醫(yī)改時(shí)指出“沒有全民健康，就沒有全面小康。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)直接關(guān)系人民身體健康。要推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，推動(dòng)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，為群眾提供安全有效方便價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，真正解決好基層群眾看病難、看病貴問題。”，

　　總書記的鎮(zhèn)江講話，校正了醫(yī)改的方向。這一講話明確指出：醫(yī)改的重點(diǎn)是“基本公共服務(wù)均等化”，而不是市場(chǎng)化、多元化，醫(yī)療衛(wèi)生工作的目標(biāo)是“全民健康”，而不是刺激GDP的增長(zhǎng)。在這種時(shí)候，一切改革措施，都應(yīng)該按照這個(gè)方向來(lái)謀劃，否則將來(lái)就不免被動(dòng)了。